第一部分艾滋病合并隐球菌病的诊断、治疗和预后分析目的：研究艾滋病合并隐球菌病的诊断、治疗和预后,分析患者死亡的危险因素,包括基因分型。方法：收集2006年9月—2014年8月武汉大学中南医院住院的艾滋病合并隐球菌病患者的病史资料,分析患者临床特征,并对患者随访,分析各种临床指标与病死率的关系；对收集的新生隐球菌提取DNA,进行基因分型,分析新生隐球菌的基因型与患者死亡的关系。结果：2006年—2014年,武汉大学中南医院共计收治1178例AIDS住院患者,其中58例通过临床表现以及脑脊液墨汁染色和/或脑脊液、血液、骨髓真菌培养确诊为隐球菌病,隐球菌病占住AIDS院患者4.9%(58/1178); AIDS合并隐球菌病患者CD4+T淋巴细胞中位数是11个/ul (range:1-136个/ul); 89.7%(52/58)隐球菌病患者CD4+T淋巴细胞计数≤50个/ul。仅3例患者中性粒细胞缺乏。因本次隐球菌病住院后新发现HIV感染的患者有34例(58.6%,34/58)；43例(74.1%,43/58)AIDS合并隐球菌病患者在本次机会感染前,未进行抗HIV病毒治疗。58例隐球菌病患者中,21例12周内死亡(包括自动出院后死亡患者),病死率36.2%(21/58),多因素logistic回归分析显示,与12周内死亡相关的独立危险因素是未进行cART (OR 9.293,95% CI:1.162-74.311,P=0.036),意识障碍(OR 17.717,95% CI:2.834-110.765, P=0.002), Cr>100 μmnol/l (OR 26.791,95% CI:1.789-401.208,P).017)。分别从27例新生隐球菌病患者的脑脊液中分离到27株新生隐球菌,27株分子型均为均为VN Ⅰ型,序列型以ST-5型为主(23/27,85.2%), ST-31(2/27,7.4%), ST-53(1/27,3.7%), ST-175 (1/27,3.7%);经Log Rank (Mantel-Cox)检验,发现ST-5型患者1年内生存率高于ST-31型(P=0.027)。结论：本地区AIDS患者中,隐球菌病发病率较高,位于本院机会性感染第六位,多见于CD4+T淋巴细胞计数≤50个/u1的新发现HIV患者,患者中性粒细胞缺乏少见,说明CD4+T淋巴细胞低是AIDS患者感染隐球菌的主要宿主危险因素。隐球菌病患者病死率高,是导致AIDS患者机会性感染院内死亡的首要病因。多因素分析显示,与12周内病死率相关的独立危险因素是未进行抗HIV病毒治疗、意识障碍和血清Cr>100μmol/l;提示入院时伴随意识障碍及肾功能损害的患者预后较差。所有死亡的隐球菌病患者CD4+T淋巴细胞计数均小于50个/ul,提示患者均处AIDS晚期,其预后与CD4+T淋巴细胞水平密切相关。尽早发现HIV感染者,并对HIV感染者及时进行cART,可能减少隐球菌病的发生机率和病死率。脑脊液隐球菌抗原检测是诊断隐球菌病的敏感方法,操作简便,可作早期快速诊断。本院收集的新生隐球菌菌株均为VN Ⅰ型,MLST分型以ST-5型为主,感染该型的患者病死率低于ST-31型。第二部分艾滋病合并马尔尼菲青霉菌病临床研究目的：研究艾滋病合并马尔尼菲霉菌病的诊断、治疗和患者死亡的危险因素,分析患者离开流行区至患者发病的时间间距及是否存在人与人之间的传播。方法：收集2006年9月—2014年8月武汉大学中南医院住院的艾滋病合并马尔尼菲霉菌病患者的临床及病史资料,分析患者临床特征,并对患者进行随访,分别分析各种临床指标与患者的预后；统计马尔尼菲青霉菌病患者离开该病流行区至起病时间间距,推测其潜伏期；收集密切接触马尔尼菲青霉菌病患者的家属、医务人员血清,并使用ELISA法检测血清Mplp抗原和抗体,判断马尔尼菲青霉菌病是否存在人与人之间的传播。结果：2006—2014年,本院感染科共收治AIDS患者1178例,其中57例确诊为PSM/AIDS合并感染,占AIDS住院人数4.8%。患者出现呼吸道症状(咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难)33例(57.9%)；胸部CT检测54例,46例(85.2%,46/54)有1项或多项异常,肺泡灌洗液和痰标本马尔尼菲青霉菌培养阳性率分别是90%(9/10)和70%(14/20)：57例AIDS合并PM感染者中,CD4+T淋巴细胞计数中位数为8个/u1,CD4+T淋巴细胞计数≤50cells/ul占93.0%(53/57),仅29.8%患者中性粒细胞减少,未发现中性粒细胞缺乏患者；57例PSM/AIDS患者中,12周内病死率是21.1%(12/57),与PSM 12周内死亡相关的危险因素为发病至PSM诊断时间长(OR 1.023,95% CI:1.006-1.041, P=0.009)和未做抗真菌治疗(OR 17.178,95%/CI:1.276-231.233, P=0.032);14例离开流行区后发病的马尔尼菲青霉菌病患者中,10例患者离开流行区12个月内发病(11—360天)；本研究还发现1例无症状马尔尼菲青霉菌真菌血症患者,未接受任何抗真菌治疗,随访18个月后,仍然健在；本研究调查了参与诊治PSM/AIDS患者的24例医护人员、照顾PSM/AIDS患者的17例亲属和1例从事马尔尼菲青霉菌培养的实验室工作人员,这些密切接触者均未出现PSM相关症状,41例马尔尼菲青霉菌病患者的接触者Mp1p抗原及抗体阴性,均未发现感染马尔尼菲青霉菌的证据。另1例从事马尔尼菲青霉菌培养的实验室工作人员从未到过PSM流行区,经过随访和检测,Mp1p抗原阴性,Mp1p抗体多次阳性,效价先升高,后下降,提示存在实验室感染,但未出现临床症状。结论：在中国湖北这个非PSM流行区,PSM/AIDS并不罕见。本院住院AIDS患者中,合并PSM人数接近于合并隐球菌病人数。患者细胞免疫功能严重受损,但未发现中性粒细胞缺乏者,提示与血液病、器官移植和肿瘤患者感染侵袭性真菌病的主要高危因素不同,AIDS合并PSM主要宿主危险因素是CD4+T淋巴细胞减少导致的严重细胞免疫缺陷。马尔尼菲青霉菌病患者多出现呼吸道症状,BAL和痰培养阳性率高。当AIDS患者出现呼吸系统症状和体征,需将PSM纳入鉴别诊断。提示马尔尼菲青霉菌病可能通过呼吸道传播。患者潜伏期存在较大差异,存在隐性感染,及时或早期诊断HIV感染,并进行cART,应能减少PSM/AIDS的发生或改善其预后。合并AIDS的PSM是全身播散性真菌病,大多数患者病情重,病死率高,诊断不及时是其重要原因之一。提高非PSM流行区医务人员对上述疾病的诊断水平,开发快速特异的血清诊断方法,对早期诊断和治疗AIDS/PSM患者,对减少其发生和改善预后可能发挥重要作用。未发现PSM由患者传播给其他人的案例或证据,但有个别从事PM培养的实验室工作人员感染PM(抗体多次阳性,但未发病)。第三部分AIDS患者合并隐球菌病或马尔尼菲青霉菌病的血清特异性和非特异性抗原诊断方法评估目的：真菌培养需时较长,显微镜形态学检查敏感性低,不利于早期诊断。探索和评估血清隐球菌抗原、马尔尼菲青霉菌Mplp抗原和抗体检测、GM实验和G实验对AIDS合并隐球菌病、马尔尼菲青霉菌病的诊断价值。方法：收集近年武汉大学中南医院感染科收治的AIDS合并隐球菌病患者血清、马尔尼菲青霉菌病患者AMB治疗前后血清,以及AIDS合并发热患者血清；分别用隐球菌抗原乳胶凝集法、Mplp抗原和抗体酶联免疫分析法、GM实验和G实验测定收集的血清样本,比较各种血清方法检测对AIDS合并隐球菌病、马尔尼菲青霉菌病诊断的敏感性和特异性。结果：在AIDS人群中,血清隐球菌抗原检测诊断隐球菌病的敏感性达100.0%,特异性96.2%；隐球菌病患者血清马尔尼菲青霉菌Mplp抗原和抗体均阴性;仅4例隐球菌病患者血清GM抗原阳性；血清真菌(1-3)一β-D葡聚糖检测诊断隐球菌病的敏感性是45.0%。ELISA法检测血清Mplp抗原诊断马尔尼菲青霉菌病的敏感性和特异性分别为94.4%和98.5%,ELISA法检测血清Mp1p抗体诊断马尔尼菲青霉菌病的敏感性和特异性分别为25.0%和98.5%；36例马尔尼菲青霉菌病患者中仅有1例患者的血清隐球菌抗原阳性,诊断马尔尼菲青霉菌病的敏感性仅2.8%；血清GM检测诊断马尔尼菲青霉菌病的敏感性和特异性分别是95.8%和91.7%；血清真菌(1-3)-β-D葡聚糖诊断马尔尼菲青霉菌病的敏感性仅23.8%。结论：在AIDS患者中,血清隐球菌抗原检测诊断隐球菌病的敏感性和特异性高,适合用于隐球菌病的临床诊断；血清GM抗原、真菌(1-3)-β-D葡聚糖、Mp1p抗原和抗体检测不适合用于隐球菌病的临床诊断。血清Mp1p抗原检测诊断马尔尼菲青霉菌病敏感性和特异性高,有望成为马尔尼菲青霉菌病快速早期诊断的血清学方法；而血清Mp1p抗体检测诊断马尔尼菲青霉菌病的敏感性低,没有临床诊断价值。在目前缺乏商品化马尔尼菲青霉菌病特异性血清学诊断试剂时,血清GM抗原检测对PSM的诊断有一定参考价值；血清真菌(1-3)-β-D葡聚糖和隐球菌抗原检测不适合用于马尔尼菲青霉菌病的临床诊断。