研究背景原发于肠道的淋巴瘤称为原发性肠淋巴瘤(primary intestinal lymphoma,PIL),属于罕见的肠道原发恶性肿瘤,其临床症状及体征多样化且缺乏特异性表现,作出正确的诊断前常需与一系列肠道疾病相鉴别。临床上,PIL的误诊率较高,相当一部分的病例被误诊为克罗恩病(Crohn’sdisease,CD)。2-氟-18-氟-2-脱氧-D-葡萄糖(2-Fluorine-18-Fluoro-2-deoxy-D-glucose,18F-FDG)正电子发射型计算机断层/透射型计算机断层(positron emission computed tomography/computedtomography,PET/CT)显像技术在淋巴瘤的诊断及病情评估等方面的强大优势已经得到公认,此外,近年来,18F-FDGPET/CT在CD的诊断、病变范围评价、疗效评估等方面的应用价值,也逐渐引起人们的重视。尽管18F-FDG PET/CT在PIL和CD各自的诊断及病情评价中均有着明显的优势,但目前仍未见关于18F-FDG PET/CT在PIL与CD鉴别诊断上应用价值的研究,本研究尝试建立一种以18F-FDG PET/CT表现为基础的鉴别诊断模型,并评价及验证该模型对PIL与CD的鉴别诊断意义。第一部分 建立以18F-FDG PET/CT表现为基础的PIL与CD鉴别诊断模型目的建立一种以18F-FDGPET/CT表现为基础的数学模型,并评价该模型对PIL与CD的鉴别诊断意义。材料与方法回顾性分析2005年01月至2016年08月所有到本中心行18F-FDG PET/CT,并经确诊的22例PIL及67例CD患者的临床及图像资料。利用SPSS 18.0软件将上述患者随机抽取69例作为实验组,用于建立鉴别诊断数学模型,其余20例患者作为验证组,用于模型的验证。在实验组中,根据病理组织学结果将患者分为PIL和CD两组,纳入患者的临床信息(性别、年龄)、病灶分布特点(病灶数量、发病部位)、18F-FDGPET征象(肠道病灶、骨髓、肝右叶及区域淋巴结的SUVmax)及同机CT征象(肠壁环形增厚、肠壁局限性肿物形成、病变节段肠管腔扩张、可辨认的肠黏膜肥厚、肠管行程僵直、病灶周围系膜异常、区域淋巴结的径线)及并发症(肠梗阻、病灶穿孔或瘘道形成、腹腔积液、肛周病变)等多项指标以单因素分析及logistic回归分析,分别建立以临床信息+单纯18F-FDG PET征象、临床信息+单纯同机CT征象以及包含三者综合信息的3个鉴别诊断数学模型,通过受试者工作特征曲线(receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC)分析及比较3个模型对PIL和CD的鉴别诊断效能,筛选出诊断效能最优者,最后采用约登指数法探讨该模型的最佳预测诊断值。结果1.实验组中两组患者各指标单因素分析两组患者18个指标经单因素分析后发现,年龄(AGE,t=4.191,P<0.001)、肠道病灶与肝右叶SUVmax比值(R1,t=-3.864,P<0.001)、肠壁局限性肿物形成(CT2,X2=4.469,P=0.035)、病变节段肠管腔扩张(CT3,X2=7.089,P=0.008)、可辨认的肠黏膜肥厚(CT4,X2=16.838,P<0.001)、肠管行程僵直(CT5,X2=4.559,P=0.033)、病灶周围系膜异常(CT6,X2=5.268 P=0.022)、腹部区域淋巴结SUVmax(LN1,X2=10.610,P=0.005)、腹部区域淋巴结最大径(LN2,X2=14.092,P=0.001)及肛周病变(CPX4,X2=4.385,P=0.036)10个指标的差异有统计学意义。2.实验组中两组患者各指标多因素Logistic回归分析及建立数学模型将以上10个有统计学意义的指标按3种不同的方式进行二分类非条件Logistic回归分析后发现,在模型A(临床信息+单纯18F-FDGPET征象)中,有AGE及R1两个指标对鉴别2种疾病有价值;在模型B(临床信息+单纯同机CT征象)中,AGE、CT4、CT6及CPX4共4个指标对鉴别诊断有价值;在模型C(综合表现)中,AGE、R1、CT4、CT6共4个指标对鉴别诊断有价值。由此分别建立3个数学模型P=1/(1+e-Z),其中ZA=-5.562+0.070×AGE+0.304×R1,ZB=-1.886+0.067× AGE-2.544×CT4-1.877×CT6+1.751 ×CPX4,Zc=-3.289+0.064×AGE-1.660×CT4-1.608×CT6+0.273×R1。3.3种鉴别诊断模型的比较对3个鉴别诊断模型进行ROC曲线分析,结果显示模型A、B和C3者的曲线下面积(areaunderthecurve,AUC)分别为0.799、0.809及0.919,模型C的鉴别诊断效能均明显优于模型A、B(z分别为2.501及1.878,P分别为0.012及0.043),模型A与B之间无统计学差异(z=0.116,P=0.901)。4.鉴别诊断模型最佳预测诊断值的确定根据约登指数法,当P取值为0.277时,约登指数达最大值0.73,即P=0.277为判断两者的分界值,模型C预测诊断值≥0.277诊断为PIL,预测诊断值<0.277诊断为CD。结论成功建立以18F-FDG PET/CT征象为主的PIL与CD鉴别诊断的模型,该模型优于分别以18F-FDG PET和CT征象为主的鉴别诊断模型,具有潜在临床应用价值。第二部分以18F-FDG PET/CT为基础的PIL与CD鉴别诊断模型的验证及与现有模型的比较目的验证以18F-FDG PET/CT为基础的PIL与CD鉴别诊断模型,并将其鉴别诊断效能与Zhang等建立的积分模型(Zhang模型)作比较。材料与方法1.研究对象收集验证组20例患者的临床资料、内镜检查、18F-FDG PET/CT显像以及实验室检查(LDH及β2-MG)结果。2.模型验证将验证组20例患者的年龄及18F-FDG PET/CT数据代入由第一部分建立的新模型中,以P=0.277作为鉴别诊断界值,P≥0.277诊断为PIL,P<0.277诊断为CD,计算灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值。3.新模型与Zhang模型的比较Zhang等建立的积分模型(Zhang模型)按患者以下指标的有无进行评分:发病年龄(≥40岁:-1分,<40岁:1分)、症状持续时间(<12.5个月:-1分,≥12.5个月:1分)、腹泻(无:-1分,有:1分)、腹部可扪及包块(无:1分,有:-1分)、肛门周围病变(无:-1分,有:1分)、血清LDH水平增高(是:-1分,否:-1分)、血清β2-MG:(是:-1分,否:1分)、内镜下见多发病灶(否:-1分,是:1分)、肠黏膜纵行溃疡(否:-1分,是:1分)、肠黏膜不规则形溃疡(否:1分,是:-1分)、肠腔内增生性肿物(是:-1分,否:-1分)、病变节段≤3个(否:-1分,是:1分)、CT上见病变肠壁呈环形增厚(是:-1分,否:-1分)、CT上测肠壁厚度>8mm(是:-1分,否:-1分)、病变肠腔呈动脉瘤样扩张(是:-1分,否:-1分)、病变节段肠腔狭窄伴近端肠腔扩张(是:-1分,否:1分)、肠系膜呈“梳征”(否:-1分,是:1分)、淋巴结增大呈“三明治征”(是:-1分,否:1分)及肠套叠(有:-1分,无:1分)。患者根据上述指标的有无进行评分,计算其总分后,以0.5分为界值,高于0.5分者诊断为CD,低于0.5分者诊断为PIL。采用配对ROC曲线分析比较新模型与Zhang模型对PIL与CD鉴别诊断的准确性。采用SPSS 18.0软件对新模型与Zhang模型的灵敏度及特异度进行Mcnemar检验,比较其诊断效能。上述统计学分析均以P<0.05认为差异有统计学意义。结果1.验证组患者的相关临床资料20例患者中,所有患者均经手术或内镜取样活检明确诊断,其中6例为PIL(3例为EATL,2例为DLBCL,1例为MALToma),14例为CD患者(10例为活动期CD,2例为缓解期CD)。2.Zhang模型的鉴别诊断效能以Zhang模型计算验证组各例患者的积分,并绘制 ROC 曲线,其 ROC-AUC 为 70.8%(95%CI 为 0.466～0.887)。把 0.5 分作为作为鉴别两种疾病的界值,高于0.5分者诊断为CD,低于0.5分者诊断为PIL,其灵敏度及特异度分别为66.67%(2/3)和76.47%(13/17),阳性预测值及阴性预测值则分别为33.33%(2/6)和92.86%(13/14)。3.新模型的验证将验证组20例患者的数据代入新模型中,计算各患者患PIL的概率P,并绘制ROC曲线,P≥0.277诊断为PIL,P<0.277诊断为CD,其灵敏度及特异度分别为60.00%(3/5)和80.00%(12/15),阳性预测值及阴性预测值则分别为 50.00%(3/6)和 85.71%(12/14)。4.新模型与Zhang模型的诊断效能比较对新模型及Zhang模型采用ROC曲线分析进行比较。Zhang模型的ROC-AUC为70.8%(95%CI为0.466～0.887),新模型的为83.3%(95%CI为0.601～0.960)。两者的鉴别诊断效能无统计学差异(z=0.748,P=0.4545)。以0.5分作为Zhang模型的鉴别诊断界值(高于0.5分者诊断为CD,低于0.5分者诊断为PIL),并以P=0.277为新模型的概率界值(即P≥0.277诊断为PIL,P<0.277诊断为CD)时,Zhang模型与新模型的灵敏度分别为66.67%(2/3)和60.00%(3/5),差异无统计学意义(X2=0.343,P=0.558);两者的特异度分别为76.47%(13/17)和80.00%(12/15),差异无统计学意义(X2=0.373,P=0.541)。结论本部分研究通过验证新模型,并与已有的鉴别诊断模型作对比,结果提示两者鉴别诊断效能相当,但较其简洁、易于操作;尽管受样本量限制,其应用价值尚待进一步阐明,但通过数学方法建立鉴别诊断模型的方式,仍不失为18F-FDG PET/CT在两种疾病鉴别诊断方面的应用提供了一种有一定参考意义的途径。