目的:意识障碍是指患者对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。意识障碍常见的病因有脑血管意外、创伤等引起的颅脑损伤、其他缺血缺氧脑病导致的非创伤性损伤(如溺水、窒息)、有害气体中毒、脑炎等中枢神经系统感染等。随着现代诊疗水平和急救医学的快速发展,特别是呼吸机的广泛应用以来,患者的存活率大大提升,但是即使存活下来,这些患者也可能还会经历不同程度的意识障碍,如以觉醒度改变为主的意识障碍:嗜睡(somnolence)、昏睡(sopor)、昏迷(coma),以意识内容改变为主的意识障碍:意识模糊(confusion)、谵妄(delirium),还有一些特殊类型的意识障碍:植物状态/无反应觉醒综合征(Vegetative State,VS/Unresponsive Wakefulness Syndrome,UWS)、最小意识状态(Minimally conscious state,MCS)等。其中,昏迷、VS/UWS、MCS属于严重意识障碍(Disorders of consciousness,DOC)。而针对DOC的促醒研究很受关注,目前国内外关于DOC患者改善意识状态的治疗临床上主要包括药物(金刚烷胺、唑吡坦)、高压氧(Hyperbaric oxygen,HBO)治疗、针灸、中央丘脑深部脑刺激(Central thalamic deep brain stimulation,CT-DBS)、经颅磁刺激(Transcranial Magnetic Stimulation,TMS)、外周感觉刺激促醒程序(Sensory stimulation program)等。虽然有这些方法报道都有一定的疗效,但都各有利弊,因此寻求一种安全、有效的方法来改善DOC患者的意识状态仍是目前亟待解决的问题。经颅直流电刺激(Transcranial direct current stimulation,t DCS)是一种非侵入性的脑刺激技术,它是通过恒定、微弱的直流电(1~2m A)刺激脑部目标区域引起大脑皮层兴奋性的改变。t DCS是通过调节自发性神经元网络活性而发挥作用。如刺激患者大脑皮层初级运动区(M1区),可有效改善患者的运动功能障碍,而刺激患者前额叶皮层可有效改善患者的吞咽功能障碍等。尽管已有一些证据显示t DCS可以通过调节大脑多个功能区使患者的运动、言语、吞咽等功能障碍得以改善,但t DCS联合常规康复治疗对意识障碍患者的临床研究目前鲜有报道。本研究的目的是旨在探讨t DCS联合常规康复治疗对意识障碍患者的促醒作用,为临床治疗意识障碍患者寻找一种安全、有效地治疗方法。方法:选取2015年04月至2016年12月就入住河北医科大学第二医院神经内外科ICU、急诊科ICU和麻醉ICU的由多种原因造成的意识障碍患者。纳入标准:(1)(1)急性期采用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)评分为8分以下的患者,GCS评分包括睁眼反应(Eye opening,E)、语言反应(Verbal response,V)、肢体运动(Motor response,M)三个子项15条,最低3分,最高15分。如因眼肿、骨折等不能睁眼,应以“C”(closed)表示;因气管插管或切开而无法正常发声,以“T”(tube)表示;平素有言语障碍史,以“D”(dysphasic)表示;其中C分、T分、D分不计入总分。(2)恢复期患者明确诊断为VS且持续植物状态(Persistent vegetative state,PVS)评分在0分、1分或2分的患者。植物状态的诊断标准符合2011年由中华医学会高压氧医学分会脑复苏专业委员会提出7项内容:1).认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令;2).能自动睁眼或刺激下睁眼;3).有睡眠-觉醒周期;4).有无目的性的眼球跟踪运动;5).不能理解或表达语言;6).保持自主呼吸和血压;7).丘脑下部及脑干功能基本保存。PVS严重程度评分包括肢体运动、眼球运动、听觉、进食和情感5项内容。无任何反应为0分;刺激有屈伸反应、眼前飞物有警觉、声音刺激睁眼、能吞咽、时有兴奋表现等符合其中一项评为1分;刺激可定位躲避、眼球持续跟踪、对声音刺激能定位,偶能执行简单命令、能咀嚼并执行简单命令、对情感语言出现流泪兴奋痛苦表情等符合其中一项评为2分;可简单摆弄物件、固定注视物体或伸手欲拿、可重复执行简单命令、能进普食、对情感语言有较复杂的反应等符合其中一项评为3分;可随意运动并完成较复杂的自主行动、列举物件能够辨认、可完成较复杂指令、可自动进食、有正常情感反应等符合其中一项评为4分。(2)病因为外伤或非外伤;(3)年龄在18~80岁之间;(4)均为首次发病,病程3个月以内。(5)均同意并签署治疗知情同意书。排除标准:(1)生命体征不稳定;(2)恶性肿瘤晚期或近6个月做过肿瘤的放化疗;(3)心率超过年龄允许的最高心率的70%,在静息心率的基础上下降>20%,<40次/分或>130次/分;(4)血氧饱和度<88%;(5)收缩压>180mm Hg或有直立性低血压,平均动脉压<65mm Hg或>110mm Hg;(6)患者及家属不同意。禁忌症:(1)使用植入式电子装置(如心脏起搏器)的患者;(2)颅内有金属植入器件的患者;(3)发热、电解质紊乱或生命体征不稳定患者;(4)孕妇、儿童;(5)局部皮肤损伤或炎症患者;(6)有出血倾向的患者;(7)有颅内压增高的患者;(8)存在严重心脏疾病或其他内科疾病的患者;(9)急性大面积脑梗塞的患者;(10)癫痫患者及服用可以引起癫痫药物者;(11)治疗区域有带有金属部件的植入器件患者;(12)刺激区域有痛觉过敏的患者。最后将纳入研究的38名患者随机分为试验组与对照组,试验组19例,男14例,女5例;年龄为18~74岁,平均年龄(42.68±14.81)岁;脑外伤10例,脑出血2例,心肺复苏术后2例,缺血缺氧脑病2例,CO中毒2例,有机磷中毒1例;昏迷9例,VS8例,MCS2例;其中气管切开14例;病程为2~66天,平均21.21天;对照组19例,男11例,女8例;年龄24~79岁,平均年龄(45.37±13.04);脑外伤6例,脑出血4例,缺血缺氧脑病4例,心肺复苏术后3例,脑炎2例;昏迷7例,VS11例,MCS1例;气管切开13例;病程为2~65天,平均22.68天;两组间资料可比,均无统计学差异(P>0.05)。对照组采用常规康复方法,如高压氧治疗、小脑顶核电刺激、肢体电刺激、下肢智能康复训练系统等。高压氧治疗压力一般采用1.8~2.0ATA,加压和减压时间25min,稳压后戴面罩吸纯氧时间为30min×2,期间吸空气10min,或吸纯氧20min×3,期间吸舱内空气5min。小脑顶核电刺激:采用月牙形电极片贴于患者耳后,改善患者大脑后循环,刺激强度参考正常人耐受量,约15m A,刺激时间为30min/次;肢体电刺激:采用常规4cm*4cm方形电极片贴于患者肢体桡侧腕伸肌与胫前肌肌腹处,刺激强度以达到最大肌肉收缩且患者无痛苦表情为宜,四肢无明显活动患者行四肢肢体电刺激,偏瘫患者行患侧肢体电刺激,以达到被动活动的目的,刺激时间为30min/次;下肢智能康复训练系统运动模式采用被动模式,刺激时间为30min/次;所有康复方法均1次/日,6次/周,30次为一疗程,疗程间休息5~7天。试验组在常规治疗的基础上行t DCS治疗,t DCS阳极刺激部位为左侧前额叶背外侧(Dorsolateral prefrontal cortex,DLPFC),参考电极位于右眼眶上缘或右肩,刺激强度为1~2m A,初始计量为1m A结合患者具体情况逐渐增加至最大剂量2.0m A,刺激时间20min/次,1次/日,6次/周,20次为一疗程,疗程间休息20天。疗效评估方法:量表评估包括:Glasgow昏迷量表或PVS量表评分。详见方法部分。神经电生理评估包括:脑电图、脑干听觉诱发电位(Brainstem auditory evoked potential,BAEP)、上肢体感诱发电位(Upper sense evoked potential,USEP)。所有检测严格按照操作方法由固定医生进行操作。脑电图根据Hockaday(1965)意识障碍EEG分级标准:基本节律为α节律,接近正常为Ⅰ级,评分为3分;θ波为主,伴有少数δ波为Ⅱ级,评分为2分;δ波为主,无其他节律活动为Ⅲ级,评分为1分;脑电基本节律消失,近平坦波,为Ⅳ级,评分为0分。BAEP根据Greenbery标准:基本正常为Ⅰ级,评分为3分;Ⅰ-Ⅴ波清晰可辩,但潜伏期延长、波幅下降为Ⅱ级,评为2分;Ⅰ波潜伏期和波幅正常,余各波部分存在或呈分化不清的正相波为Ⅲ级,评为1分;波形难以分辨或仅见Ⅰ波存在为Ⅳ级,评分为0分。USEP也根据Greenbery标准:基本正常为Ⅰ级,评分为3分;缺乏50ms后的波形成分,潜伏期延长,波幅降低为Ⅱ级,评分为2分;仅有P15和N20,缺乏20ms后的波形成分为Ⅲ级,评为1分;各波均消失或仅有P15为Ⅳ级,评分为0分。临床疗效评估:⑴基本治愈,患者清醒,GCS评分15分,PVS评分总分提高>8分。⑵显著有效:症状体征明显好转,GCS评分>12分,PVS评分总分提高5~8分。⑶有效:症状体征有改善,GCS评分>9分,PVS提高2~4分。⑷无效:症状体征无改善,GCS评分和PVS评分无提高或减少。本试验中患者最短治疗时间为10天,最长治疗时间为45天,平均治疗时间(21.87±1.44)天。所有患者在治疗前和治疗结束后分别由固定医生进行上述评估。不良事件:在患者治疗过程中,观察患者有无出现严重不良反应。如继发性脑出血,癫痫发作等。统计分析方法:试验结果采用SPSS21.0软件进行统计学分析处理。计量资料数据采用均数±标准差表示(?x±s),先检验数据的正态性与方差齐性,若符合则应用t检验进行两组间及组内的比较,若不符合正态分析与方差齐性则应用非参数检验。检验水准α=0.05,P<0.05认为有统计学意义。结果:1 t DCS对意识障碍患者功能恢复的影响1.1 Glasgow评分试验组治疗前GCS总体评分为(6.33±1.23),对照组治疗前GCS评分为(5.43±1.90),两组治疗前比较无统计学差异(P>0.05),试验组治疗后评分为(12.44±2.51),对照组治疗后评分为(10.43±1.90),两组治疗后与治疗前比较分数改善,有统计学差异(P<0.05);而治疗后试验组GCS评分更优于对照组(P<0.05)。1.2 PVS评分试验组治疗前PVS总体评分为(4.2±0.63),对照组治疗前PVS评分为(4.25±0.62),两组治疗前比较无统计学差异(P>0.05),试验组治疗后评分为(13.10±3.78),对照组治疗后评分为(9.75±2.49),两组治疗后与治疗前比较分数改善,有统计学差异(P<0.05);而治疗后试验组PVS评分更优于对照组(P<0.05)。1.3脑电图试验组治疗前总体评分为(1.32±0.58),对照组治疗前评分为(1.11±0.81),两组治疗前比较无统计学差异(P>0.05),试验组治疗后评分为(2.26±0.65),对照组治疗后评分为(1.53±0.77),两组治疗后与治疗前比较分数改善,有统计学差异(P<0.05);而治疗后试验组脑电图评分更优于对照组(P<0.05)。1.4 BAEP试验组治疗前总体评分为(0.95±0.23),对照组治疗前评分为(0.79±0.42),两组治疗前比较无统计学差异(P>0.05),试验组治疗后评分为(2.00±0.67),对照组治疗后评分为(1.32±0.48),两组治疗后与治疗前比较分数改善,有统计学差异(P<0.05);而治疗后试验组BAEP评分更优于对照组(P<0.05)。1.5 USEP试验组治疗前总体评分为(0.79±0.42),对照组治疗前评分为(0.79±0.42),两组治疗前比较无统计学差异(P>0.05),试验组治疗后评分为(1.84±0.77),对照组治疗后评分为(1.32±0.48),两组治疗后与治疗前比较分数改善,有统计学差异(P<0.05);而治疗后试验组USEP评分更优于对照组(P<0.05)。1.6疗效评定本研究中,试验组19例患者中17例患者评分提高,其中8例基本治愈,7例显效,2例有效,总有效率为89.47%。而对照组19例患者中16例患者评分提高,3例基本治愈,5例显效,8例有效,总有效率为84.21%。两组对照P<0.05。2不良反应本研究所有患者均未出现严重的不良反应,如继发性脑出血、癫痫发作等。患者出现最多的不良反应为皮肤局部发红,且对患者血压、心率等的变化不大。结论:本研究通过随机对照研究显示,在常规康复治疗方法基础上,经过平均治疗时间(21.87±1.44)天t DCS治疗后,严重意识障碍患者各项观察指标分数提高明显,临床有效率达89.47%,并且t DCS还安全、方便、副作用小。由于本研究观察病例较少,治疗时间受床位周转影响,有关长期疗效以及治疗剂量的调节等还需要进一步深入研究。