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目的观察激素联合霉酚酸酯(MMF)和环磷酰胺(CYC)(多靶点组)诱导治疗狼疮性肾炎(LN)的疗效及安全性,并与传统的激素联合环磷酰胺静脉冲击疗法(IVCY组)进行比较。方法研究纳入了广州医科大学附属第二医院在2012年1月至2016年1月间被诊断为系统性红斑狼疮(SLE)的50例患者(年龄18至65岁),所有患者均经肾活检病理证实为LN的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅲ+Ⅴ、Ⅳ+Ⅴ型(根据ISN/RPS2003病理分型标准)。患者分为多靶点组(n=25)和传统IVCY组(n=25),两组患者均使用口服泼尼松1mg/kg开始并逐渐减量,减至10-15mg/d时长期维持。在多靶点组中的MMF剂量为1g/d,每日分两次服用,MMF血药浓度(MPA-Au C0-12h)目标值为20-30 mg.h/L,在出现感染、白细胞减少时适当减少或暂停MMF;CYC剂量为每2周静滴1次,剂量为0.6g,共6次(最大总剂量3.6g)。IVCY组中CYC剂量为每月静滴1次,剂量为0.75g/m2体表面积(最大单次剂量1.2g),共6-9次。诱导治疗疗程为6月,若6月无反应则增加诱导时间至9月,若9月内仍未达部分缓解则退出试验。疗效观察的主要指标为完全缓解率、部分缓解率、达缓解所用时间;血清学指标包括血清白蛋白、Scr变化幅度、C3、ds-DNA转阴率;不良反应观察:胃肠道反应、感染(皮肤、呼吸道、泌尿道等)、血细胞减少、肝功能异常、脱发、月经紊乱等的发生率。结果多靶点组(女23例,男2例,平均年龄30.64±12.15岁)与IVCY组(女21例,男4例,平均年龄30.48±10.41岁)的基线特征与临床指标无统计学差异。(1)缓解率:多靶点组在诱导3月时(44.0%vs 16.0%P<0.05)和6月时(72.0%vs 44.0%p<0.05)的完全缓解率均显著高于IVCY组。对于Ⅴ+Ⅳ型LN,多靶点组的完全缓解率显著高于IVCY组(70.0%vs 25.0%p<0.05)。(2)达缓解时间:多靶点组达到完全缓解所用时间显著短于IVCY组(17.55±9.53周vs.24.13±9.92周,p<0.05)。(3)尿蛋白变化:诱导6月时多靶点组的24小时尿蛋白下降幅度显著大于IVCY组([86.8±20.9]%vs.[66.7±30.5]%,p<0.01);血清白蛋白变化:多靶点组的血清血白蛋白升高幅度大于IVCY组,但未达统计学差异(p<0.05)。(4)不良反应:多靶点组的不良反应发生率偏低,但与IVCY组相比未达统计学差异(28.0%vs 52.0%p>0.05),其中多靶点组的主要不良反应为胃肠道不适(8%)、感染(12%)、白细胞减少(4%)和脱发(4%);而IVCY组的主要不良反应为胃肠道不适(16%)、感染(16%)、白细胞减少(4%)、脱发(8%)和月经紊乱(8%),两组患者无一例死亡。结论1.由环磷酰胺与霉酚酸酯减量联合组成的多靶点疗法与传统环磷酰胺单药对于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅴ+Ⅲ、Ⅴ+Ⅳ型狼疮性肾炎的诱导缓解均有效,均可有效控制狼疮性肾炎。2.与传统环磷酰胺单药治疗相比,环磷酰胺与霉酚酸酯联合的多靶点疗法的完全缓解率更高,尤其对于Ⅴ+Ⅳ型LN疗效更为显著,另外,多靶点疗法诱导达完全缓解的时间更短,因而对改善狼疮性肾炎的预后具有重要价值。3.多靶点组的总体安全性良好,性腺抑制副反应发生率更低,但仍需进一步扩大样本量以评估不良反应。此外多靶点疗法远期副作用的数据,还有待进一步研究。