研究目的肝胆管结石病在西方国家少见,但在东亚和东南亚一带较为常见,目前仍然是我国西南地区常见的胆道疾病之一。因病情复杂,治疗后容易出现结石残留与复发,即便多次接受手术治疗,仍有部分终末期患者进展为胆汁性肝硬化、门脉高压症及肝内胆管癌,严重危及国人健康,因此肝胆管结石病已成为我国良性胆道疾病致死的主要因素。有证据表明肝胆管结石与肝内胆管癌的发生之间存在密切关系,在肝胆管结石病基础上发生肝内胆管癌约占2%~10%。肝胆管结石相关性肝内胆管癌的临床症状不典型,因此早期诊断困难,近年来引起了较多关注。本研究分析肝胆管结石相关性肝内胆管癌患者的外科治疗情况及影响预后的因素,为进一步规范治疗方案、提高远期疗效提供帮助。研究方法收集2011年1月至2015年12月陆军军医大学第一附属医院肝胆外科收治的109例经术后病理学检查证实为肝胆管结石相关性肝内胆管癌患者的临床病理资料。患者术前行影像学检查及实验室检查,依据术前评估制订治疗方案。观察指标:(1)术前情况:一般情况(性别、年龄、结石病程)、临床表现及既往治疗、辅助检查;(2)外科治疗情况(手术方式、手术时间、术中出血量、侵犯转移、肿瘤病理学特点、术后并发症等);(3)随访情况(生存时间、累积生存率);(4)影响肝胆管结石相关性肝内胆管癌患者术后生存的危险因素分析(单因素分析、多因素分析)。采用电话或门诊方式进行随访,随访内容为术后生存情况,随访时间截至2018年1月。统计学分析采用Shapiro-Wilk进行正态性检验,正态分布的计量资料以?x±s表示,组间比较采用t检验;偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用Wilcoxon秩和检验;分类变量采用χ2检验;采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线和计算累积存活率;单因素分析采用Log-rank检验,将p<0.05的指标纳入Cox回归模型以逐步向前法进行多因素分析。研究结果1.术前情况:一般情况:109例肝胆管结石相关性肝内胆管癌患者中男40例,女69例;年龄29~81岁,中位年龄54岁;肝胆管结石病程5~480月,42例有5年(含)以上肝胆管结石病史。临床表现:术前出现腹痛、畏寒发热、皮肤巩膜黄染、短期内明显体重下降、反复发作胆管炎分别有99例、39例、46例、43例和26例;既往治疗肝胆管结石病情况:62例有胆道手术史,其中接受肝部分切除患者10例,胆肠吻合治疗患者17例,胆道探查取石治疗患者40例,20例患者有两次(含)以上手术史。辅助检查:超声、CT及MRI对结石/肿瘤的检出率分别为88.24%/48.24%、78.30%/62.26%、79.61%/58.25%。2.外科治疗情况:本组109例肝胆管结石相关性肝内胆管癌患者行手术治疗。手术方式:根治性切除51例(均行肝部分切除术,联合胆肠吻合38例、区域淋巴结清扫33例、血管重建3例、胰十二指肠切除2例),其中半肝切除33例、非半肝切除18例;姑息性手术46例(肿瘤局部切除13例、胆肠吻合19例、胃肠吻合9例、空肠造瘘13例、单纯胆道引流5例,部分患者为联合多种手术方式);单纯活组织检查12例。109例患者手术时间为(359±170)min,术中出血量为(556±382)mL,53例进行术中输血。侵犯转移:109例患者中发生肝内转移22例、肝周血管侵犯52例、淋巴结转移55例、肝外侵犯转移58例。肿瘤病理学特点:大体分型为肿块型50例、管周浸润型49例、管内生长型10例;分化程度为高分化22例、中分化50例、低分化37例。术后并发症:35例患者发生并发症,主要为肺部感染、腹腔感染、胆漏等,6例患者死亡。3.随访情况:107例患者获得随访,随访率为98.17%。109例患者术后中位生存时间为25.0个月(17.9~32.1个月),1、3、5年总体生存率分别为78.7%、39.4%、9.8%,其中根治性手术患者1、3、5年生存率分别为86.3%、61.8%、20.6%,姑息性手术患者上述指标分别为88.4%、19.1%、0,单纯活组织检查患者上述指标分别为34.6%、0、0,三者预后情况比较,差异有统计学意义(χ2=43.237,p<0.05)。4.影响肝胆管结石相关性肝内胆管癌患者术后生存的危险因素分析:单因素分析结果显示:结石病程、肝硬化、手术方式、肿瘤大小肿瘤直径、大体分型、分化程度、肝内转移、肝周血管侵犯、淋巴结转移、肝外侵犯转移、中性粒细胞百分比、总胆红素、直接胆红素、白蛋白、CA19-9等是影响HICC患者手术预后的相关危险因素(χ2=5.764、8.768、43.273、4.086、11.995、21.910、15.436、6.469、17.181、35.307、24.676、10.691、11.367、5.808、3.907,P<0.05)。多因素分析结果提示:手术方式(单纯活组织)、结石病程≥60个月、肝硬化、肿瘤分化程度(低分化)、肝周血管侵犯、肝外侵犯转移、Alb<35g/L是影响HICC患者手术预后的独立危险因素(风险比=3.317,1.809,1.917,1.882,1.761,2.283,0.502,95%可信区间1.263-8.712,1.132-2.892,1.061-3.463,1.291-2.744,1.807-2.852,1.220-4.271,0.304-0.827,p<0.05)。研究结论部分长期罹患肝胆管结石病患者可进展为肝内胆管癌,手术切除是首选治疗方法,但因肿瘤恶性程度高,常合并有肝内外及淋巴结转移,导致预后较差。手术方式、结石病程≥60个月、肝硬化、肿瘤分化程度、肝周血管侵犯、肝外侵犯转移、Alb<35g/L是影响HICC患者手术预后的独立危险因素。