应激反应是指由于各种因素引起的一系列以神经内分泌系统变化为主，多系统参与的一种特异性和(或)非特异性反应。在此反应过程中，心理情绪因素具有重要影响。目前有研究表明：心理应激可以导致术后伤口愈合延迟，切口感染几率增加，患者的舒适度及满意度降低等。 患者对手术及其环境的陌牛和恐惧会使手术病人产生心理应激反应，这在手术本身巨大应激的基础上无疑是雪上加霜。心理应激在区域阻滞麻醉下行手术的患者中显得尤为突出。区域阻滞麻醉的术中镇静是目前临床麻醉医生为此而采取的处理措施，理论上讲它可以减轻患者的焦虑紧张情绪，使患者对术中不良记忆产生遗忘，从而产生对不良心理应激的有效调控作用。然而目前国内外的研究除了提示区域麻醉的术中镇静可以提高患者的满意度、增加对术中不良刺激的遗忘、改善血流动力学状态外，区域麻醉术中镇静对应激特别是心理应激及其术后恢复的影响则鲜有报道。因此，我们认为这一课题很有必要进行研究。 布托啡诺是混合型阿片受体激动拮抗剂，对κ受体具有激动作用，对μ受体具有部分拮抗作用，对σ受体的亲和力低；其镇痛效能较强，呼吸抑制较吗啡轻，并具有“封顶效应”，可有效预防和治疗寒颤，而且它对胃肠道蠕动的影响小，很少产生烦躁不安等；布托啡诺与中枢镇静类药物具有协同镇静作用，成瘾性发生率低。咪哒唑仑是当前临床应用的唯一的水溶性苯二氮卓类药物，具有抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘作用，消除半衰期短，镇静作用强等特点，是目前最广泛用于区域麻醉镇静的药物。 布托啡诺与咪哒唑仑联用作为区域阻滞麻醉的术中辅助镇静镇痛用药，从理论上讲既可以发挥后者的镇静遗忘效应，减少术中不良记忆的影响；又可以发挥前者的镇痛作用，使区域麻醉的效果更加完善：此外，利用二者的协同镇静效应，还可以减少咪达唑仑的用量，这可能减少呼吸抑制，血压下降等不良反应的发生。布托啡诺对术中术后寒颤的预防和治疗作用，对牵拉反应的治疗作用以及使烦躁发生率降低等特点，可能会使患者的舒适度得到提高。这两者复合给药的方法用于区域阻滞麻醉的术中镇静效果如何？实际临床工作中是否具有上述优点？我们希望设计并实施本研究加以证实。 研究目的： 1.研究区域阻滞麻醉术中镇静对患者的应激，尤其是心理应激的影响； 2.比较布托啡诺复合咪达唑仑与芬太尼复合咪达唑仑用于区域阻滞麻醉术中镇静的效果及副作用发生情况，为布托啡诺复合咪达唑仑的临床应用提供依据和参考。 资料与方法： 研究设计与研究对象：本试验采用前瞻性、随机、双盲、对照的试验设计。中山大学附属第六医院伦理委员会审查并通过了本研究。60例ASAⅠ—Ⅱ级，在区域麻醉(包括硬膜外麻醉、硬膜外腰麻联合麻醉、臂丛神经阻滞)下行择期手术且麻醉效果完善的患者，随机分为3组，每组20例： (1)布托啡诺组(B组)：首量为布托啡诺15ug/kg+咪哒唑仑40ug/kg，维持量为布托啡诺7.5ug/kg/h+咪哒唑仑20ug/kg/h； (2)芬太尼组(F组)：首量为芬太尼0.75ug/kg+咪哒唑仑40ug/kg，维持量芬太尼0.375ug/kg/h+咪哒唑仑20 ug/kg/h； (3)对照组(C组)：首量为生理盐水0.2ml/kg，给予两次，维持量为生理盐水0.2ml/kg/h。 双盲方法：随机数的产生，随机数字表的保存，病人的分组和药物的配置由专人负责，病人和实施观察的医生均不知道观察对象分在哪一组，所有观察完成后，由随机数字负责人(配药人)和统计负责人共同揭盲，数据双份保存留底备查。 配药与给药方法：各组首量给药配完后均标记为药物A和药物B，维持量配完后记为药物C。药物A为咪达唑仑4mg配成20mI(B组和F组)，或单纯生理盐水20ml(C组)，按0.2ml/kg给药即为咪达唑仑40μg/kg，给药时间为1分钟；药物B为布托啡诺1.5mg(B组)或芬太尼(F组)75μg配制成20ml，或单独生理盐水20ml，记为药物B，以0.2ml/kg给药即为布托啡诺15μg/kg或芬太尼0.75μg/kg，给药时间为2分钟；A、B两药给药时间间隔5分钟。维持量以布托啡诺1.5mg(B组)或芬太尼(F组)75μg加咪达唑仑4mg配制成40ml或者生理盐水40ml(C组)(均为50ml注射器)，记为药物C，以0.2ml/kg/h给药即为设计所需维持剂量。 观察指标：应激水平(血压，心率，血清皮质醇，血糖等)，心理参数[状态焦虑调查表S—AI，麻醉前记为S—AI1，术中记为S—AI2(术后调查)；焦虑的VAS评分VAAS，麻醉前记为VAAS1，术中记为VAAS2(术后调查)，患者术后手术认知问卷PPCSI]，患者对麻醉的满意度调查NRS评分，遗忘情况(图片回顾测验)，镇静水平(OAA/S评分，BIS指数，睫毛反射以及麻醉医师对镇静效果总体评价的NRS评分)。术中观察上呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血压、躁动、恶心呕吐、皮肤瘙痒、诱导期的呛咳、寒颤、肌张力增高或肌强直等不良反应的发生及处理情况等并实时记录。其它还包括一般情况(性别，年龄，体重，身高，BMI，诊断，手术名称及分类，麻醉方法等)；其他相关情况(手术开始时点，手术总时间，停药至手术结束时间，补液量，尿量，失血量，出现明显低血压、高血压的情况及使用血管活性药物的情况；止血带明显不适需加强镇静镇痛的情况等)．记录时点入室后10分钟记为TO，给药后0分钟记为T2，给药后5 min(T3)，10 min(T4)，20 min(T5)，30 min(T6)，60 min(T7)，90 min(T8)，120 min(T9)，150 min(T10)，180 min(T11)，210 min(T12)，240 min(T13)，手术结束后Omin(T14)，10 min(T15)，20 min(T16)，30 min(T17)； 统计分析：观察数据采用SPSS16.0软件进行统计学处理，正态分布资料以单因素方差分析，非正态资料以x2检验或秩和检验进行统计分析，P<0.05为有统计学意义。 结论： 1.区域麻醉的术中镇静能减轻术中患者的焦虑状态； 2.区域麻醉的术中镇静能降低因心理应激导致的皮质醇、血糖的升高； 3.区域麻醉的术中镇静能提高患者对麻醉的满意度和术中的遗忘率； 4.本研究不能体现理论上布托啡诺相对于芬太尼用于区域麻醉的优势； 5.以首量咪哒唑仑40ug/kg+布托啡诺15ug/kg间隔5分钟静脉给药，维持量布托啡诺7.5ug/kg/h+咪达唑仑20ug/kg/h，并在手术结束前15分钟左右停药的区域麻醉镇静方案能维持术中持续镇静，术后恢复迅速，不良反应少。