论文部分内容阅读
血管性认知损害(VCI)是成人烟雾病(MMD)患者就诊的主要原因之一,VCI无论在病因、发病机制、病理生理、临床表现还是诊治原则,均有别于阿尔兹海默病、亨廷顿病及额颞叶痴呆等认知损害类型,但尚缺乏针对VCI的适用量表方面的研究。成人MMD导致的VCI主要表现为执行功能受损,但目前的结构影像及灌注成像仅能证明成人MMD客观存在额叶低灌注,并无法说明额叶的灌注降低状态与执行力的相关性,更无法从功能学角度反映认知损害的变化,无法进行认知损害的早期判断并参与认知损害的外科治疗。因此,迫切需要一种有效且敏感的影像学手段,从功能学角度参与MMD认知损害的诊断、治疗和疗效评估。另外,针对成人MMD多采用外科治疗,但有关血流重建早期改善认知损害的系统报道仍较少见。本论文基于一定主观性的神经心理学评估量表结合客观性的功能影像学数据、血流灌注影像及结构影像,对成人MMD患者的认知损害进行定量分析。第一部分通过将各认知域内多个量表进行效能对比,制定出适用于VCI的成套神经心理学评估量表,这是后两部分研究的理论基础；第二部分通过对成人MMD患者的认知损害进行神经心理学评估及功能影像学检测,证明了静息态的血氧水平依赖功能磁共振(BOLD fMRI)作为成人MMD认知损害早期检测工具的可行性,实现了技术创新；第三部分在证实量表结合功能影像、灌注成像和结构影像对成人MMD认知损害进行筛查、损害程度评估以及术后随访的可行性的同时,也证实外科对血流灌注的改善能够改善成人MMD的认知功能。第—部分：VCI神经心理学评估量表的制定研究由缺血性脑血管病(包括MMD)导致的认知损害均为VCI。使用成套神经心理学量表对连续入院的56例缺血性脑血管病患者进行认知损害评估,同时对比各认知量表的效能。结果示病例组简易精神状态量表(MMSE)分数和记忆与执行筛查量表(MES)分数均显著低于健康对照组。病例组中58.9%存在VCI,血管性痴呆(VaD)/轻度血管性认知损害(VaMCI)为1/2；入组的VaMCI患者均存在执行功能/注意力受损,且VaMCI患者均表现为2个以上认知域不同程度受损。病例组中各亚组的缺血性脑卒中发生率差异无统计学意义(x 2=1.111,P=0.574)；其中缺血性脑卒中亚组中56.7%为VCI, VaMCI/VCI为58.8%；短暂性脑缺血发作(TIA)亚组中61.5%为VCI, VaMCI/VCI为75.0%,TIA的认知损害明显低于缺血性脑卒中。本部分通过评估VCI,制定出适用于脑血管病的成套神经心理学评估量表。同时发现,VCI仍以轻度认知损害为主,且TIA的认知损害明显低于缺血性脑卒中,若能在缺血性脑血管病早期即对其进行针对性治疗,可能将明显改善患者的认知功能。第二部分：成人MMD认知损害的功能影像定位使用成套神经心理学量表结合静息态BOLD fMRI对连续入院的成人MMD患者进行数据采集与统计分析,病例组23例患者中,47.8%被诊断为VCI (VCI亚组),其余52.2%尚未达到认知损害标准,被诊断为无认知损害(NonVCI亚组)。结果示成人MMD患者在额叶脑回,尤其是前额叶(PFG)、前扣带回(ACC)以及右侧辅助运动区(SMA),表现出最为突出的异常信号变化。随后,通过与MMSE分数进行相关性分析,包括右侧额中回(MFG)、右侧辅助运动区(SMA)、双侧前扣带回(ACC)以及眶额回(OFG)在内的额叶脑回表现出与MMSE最为显著的相关性。进一步分析上述结果,发现随着MMSE分数下降(认知损害进展),双侧顶下小叶(IPL)、顶上小叶(SPL)以及左侧尾状核(CN)功能抑制最为显著,而双侧楔前叶(PCu)功能代偿最为显著。本部分证明了静息态BOLD fMRI作为成人MMD认知损害早期检测工具的可行性。本研究同时观察到部分脑区的信号变化与MMD认知损害具有强相关性,一方面,在认知损害过程中,部分顶叶脑回功能抑制,而部分额叶脑回功能代偿；另一方面,部分额叶脑回的异常信号最为显著(前额叶、前扣带回以及右侧辅助运动区)。第三部分：血流重建对成人MMD认知损害的疗效评估本研究将前两部分所得的神经心理学评估量表和静息态BOLD fMRI应用于临床,结合灌注成像及结构影像,对34例行血流重建的成人MMD患者、10例未手术的成人MMD患者及10例健康对照进行入院和术后早期的认知评估,发现3组的术后早期MES和MES-EX分数提高程度出现显著性差异,手术组明显改善,未手术组呈恶化趋势；此时MES-5R差异无统计学意义：同时在手术组中,VaD、VaMCI及无认知损害(Non-VCI亚组)的术后早期MES分数提高程度呈显著性差异,以VaD提高最为明显。围手术期出现手术相关并发症的患者,其围手术期MMSE和MES分数改善均显著低于无手术相关并发症的患者,但术后随访发现2组认知改善无显著性差异。根据松岛分级,手术组中分别有67.6%患者评为A级,23.5%为B级,另外8.9%为C级,A级患者术侧皮层血流灌注改善较B级和C级显著增加,同时MES分数相应增加,3组术后MES分数改善程度与术侧皮层血流灌注改善情况显著相关。本部分证实了将认知评估量表、功能影像、灌注影像及结构影像作为工具组合评估成人MMD认知损害的合理性和可行性,同时也对血流重建对成人MMD的认知改善进行了简要分析,明确了血流灌注改善与认知改善的一致性。创新点1、首次制定适用于VCI的系统成套神经心理学评估量表,并对TIA的各认知域损害进行深入细致研究；2、首次利用核磁共振影像学对成人MMD认知损害进行脑功能定位；3、首次就成人MMD认知损害与脑局部功能、脑区间的功能连接以及脑功能网络整合相关性进行研究；4、首次利用神经心理学量表结合结构影像、灌注成像及功能磁共振对成人MMD认知损害的外科治疗效果进行客观地评估。