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目的:本研究旨在创建基于病史特征和二维超声征象的综合评分系统预测不同级别的胎盘植入(PAS),并探究子宫动脉(UA)血流参数及三维能量多普勒(3DPDU)胎盘灌注血流参数在胎盘植入与无植入人群间是否有差异。方法:1.回顾性分析建立PAS评分系统。(1)患者纳入:收集2014年1月至2017年8月于本院行孕晚期常规超声检查的孕妇进行回顾性研究。纳入标准为:单胎妊娠,孕周≥28周,孕妇平素月经周期规律,最终在本院分娩,临床病史、手术及病理记录完整,由具有10年以上超声经验的医师进行扫查。排除标准为:胎儿宫内死亡、生长受限或严重畸形,孕期发生胎盘早剥,合并有子宫肌瘤等病变影响图像质量者。(2)资料收集:记录孕妇的二维灰阶超声征象:异常胎盘陷窝(数量和最大陷窝径线),胎盘后子宫肌层厚度,胎盘后血管情况,膀胱浆膜壁回声是否毛糙或中断,有无胎盘凸起,是否前置胎盘和胎盘位置;病史特征:年龄,妊娠次数,顺产次数,流产次数,剖宫产次数,血压异常和血糖异常,产前身体质量指数(BMI)。最终以临床或病理诊断作为“金标准”。(3)使用SPSS 22.0软件进行统计分析。应用卡方(χ2)检验分析各病史特征与胎盘植入的相关性。采用多因素Logistic回归分析PAS的独立危险因素。将二维超声征象和独立危险因素共同纳入多因素Logistic回归模型中计算各变量的比值比(OR)。根据OR值不同划分方式列出可能的评分方案,绘制不同评分方案诊断胎盘植入的受试者工作特征(ROC)曲线,根据曲线下面积(AUC)及灵敏度、特异度来评价各种方案,并挑选AUC最大的曲线进行进一步评价,计算灵敏度、特异度、阳性及阴性似然比。根据本院PAS的患病率校正后,计算阳性预测值、阴性预测值。综合各指标评价选择最佳方案作为最终的评分系统。最后,分别绘制应用所挑选得评分系统区分无PAS和胎盘粘连、胎盘粘连和胎盘植入以及胎盘植入和穿透性植入的ROC曲线,并找出各自的最佳截断值,灵敏度及特异度,评价评分系统区别PSA三个级别的能力。2.前瞻性研究分析子宫动脉(UA)血流参数与PAS的相关性。(1)患者纳入:收集2017年9月至2018年11月于本院行孕晚期常规超声检查的孕妇进行前瞻性研究。纳入标准为:单胎妊娠,孕周≥28周,孕妇平素月经周期规律,最终在本院分娩,临床病史、手术及病理记录完整,由具有10年以上超声经验的医师进行扫查。排除标准为:胎儿宫内死亡、生长受限或严重畸形,孕期发生胎盘早剥,患有妊娠高血压疾病,合并有子宫肌瘤等病变影响图像质量者。最终以临床或病理诊断作为“金标准”。(2)检测方法和指标:对获得知情同意的孕妇行彩色多普勒超声于髂外动脉和子宫动脉交叉处远端约1 cm处测量子宫动脉搏动指数(UA-PI)、子宫动脉阻力指数(UA-RI)和子宫动脉收缩期峰值流速/舒张期峰值流速(UA-S/D)值。(3)统计分析:通过计算组内相关系数(ICC)检验测量值的可重复性,采用协方差检验比较胎盘植入组与无植入组之间UA-PI、UA-RI和UA-S/D的差异,挑选出有组间差异的指标。3.前瞻性研究分析3D-PDU胎盘血流灌注参数与PAS的相关性。(1)患者纳入:收集2017年9月至2018年11月于本院行孕晚期常规超声检查,同意进行胎盘3D-PDU扫查的孕妇进行研究。纳入标准为:单胎妊娠,孕周≥28周,孕妇平素月经周期规律,最终在本院分娩且临床病史、手术及病理记录完整,三维扫查图像清晰完整,由具有10年以上超声经验的医师进行扫查。排除标准为:胎儿宫内死亡、生长受限或严重畸形,孕期发生胎盘早剥,患有妊娠高血压疾病,合并有子宫肌瘤等病变影响图像质量者。最终以临床或病理诊断作为“金标准”。(2)检测方法和指标:对获得知情同意的孕妇行三维能量多普勒(3D-PDU)扫查胎盘,并对三维图像进行脱机分析,利用4D view软件VOCAL模式测量胎盘血流灌注参数:血管化指数(VI)、血流指数(FI)和血管化-血流指数(VFI)。同时进行二维超声征象的扫查和UA血流参数的测量。(3)统计分析:通过计算ICC检验测量值的可重复性,协方差检验比较胎盘植入组与无植入组之间VI、FI和VFI有无差异,挑选出有组间差异的指标。最后将创建的综合评分系统和分析出有组间差异的UA血流参数与3D-PDU胎盘血流参数联合用于诊断PAS,利用ROC曲线评价其诊断效能。结果:1.第一部分纳入了398名孕妇,经临床及病理确诊为PAS者90例,无PAS者308例。病史特征的单因素分析发现孕妇年龄≥32(p=0.017)、总妊娠次数≥4(p<0.001)、流产次数≥2(p<0.001)、剖宫产次数≥1(p<0.001)与PAS的发生显著相关。多因素Logistic回归分析发现总妊娠次数≥4(p<0.001)、流产次数≥2(p<0.001)、剖宫产次数≥1(p<0.001)是PAS的独立危险因素。最终确立综合评分系统的单项分数分别为:异常陷窝数≥3个,2分;最大陷窝径线(cm)≥2,5分;胎盘后血流较丰富,1分;胎盘后血流极度丰富紊乱,3分;膀胱浆膜壁毛糙或中断,9分;胎盘凸起,9分;前壁胎盘,1分;前置胎盘,8分;剖宫产≥1次,1分;妊娠≥4次,3分;流产≥2次,1分。用评分系统预测PAS的ROC曲线为0.925(95%CI,0.89-1.00),灵敏度为83.3%,特异度为85.7%,阳性及阴性预测值分别为6.6%和99.8%,阳性及阴性似然比为5.8和0.195。应用评分系统区分PAS的三个级别:当总分达到8-13分时,判定为胎盘粘连,其灵敏度和特异度为77.78%和83.44%;当总分达到14-20分时,判定为胎盘植入,灵敏度和特异度为56.06%和88.89%;当总分达到21分以上时,判定为穿透性植入,灵敏度和特异度为83.33%和78.79%。2.第二部分纳入了116名孕妇,经临床及病理确诊为PAS者36例,无PAS者80例。UA-PI、UA-RI和UA-S/D两次测量的ICC值分别为0.958、0.925和0.950,均大于0.75。协方差分析排除孕周的影响后,植入组与无植入组UAPI调整均数分别为0.54、0.59,UA-RI调整均数分别为0.40、0.42,UA-S/D调整均数分别为1.64、1.71。两组间比较UA-PI差异有统计学意义(p=0.018),UA-S/D差异有统计学意义(p=0.044),UA-RI差异无统计学意义(p=0.123)。3.第三部分纳入了45名孕妇,经临床及病理确诊为PAS者23例,无PAS者22例。VI、FI和VFI两次测量的ICC值分别为0.998、0.987和0.994,均大于0.75。协方差分析排除孕周的影响后,植入组与无植入组VI调整均数分别为53.70、34.18,FI调整均数分别为36.47、38.88,VFI调整均数分别为19.71、12.76。两组间比较VI差异有统计学意义(p<0.001),VFI差异有统计学意义(p=0.001),FI差异无统计学意义(p=0.201)。结论:基于病史特征和二维灰阶及彩色多普勒征象的综合评分系统能有效诊断PAS并区分PAS的不同级别。UA血流参数PI和S/D,3D-PDU胎盘血流参数VI和VFI在PAS组合无PAS组孕妇间有明显差异。后续研究可考虑监测不同孕周的PI,S/D,VI和VFI值,找出在各孕周能预测PAS的参考值,用于辅助评分系统进一步提高PAS的预测率。