研究背景: 糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)是一组以慢性高血糖为特征，伴有碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢异常的疾病群。2型糖尿病占糖尿病群体的大多数(95﹪)。糖尿病患者久病后可引起多系统损害，发生致残致命的大血管及微血管并发症、神经病变和糖尿病足。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒，高渗性昏迷。 胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能障碍导致胰岛素缺乏是2型糖尿病发生发展的重要原因。2型糖尿病患者胰岛B细胞分泌功能的缺陷是发病的必要条件，而B细胞功能逐渐衰竭又是糖尿病病情逐渐进展的主要原因。随着胰岛B细胞功能缺失的发展，会出现空腹高血糖。持续性高血糖对胰岛B细胞具有葡萄糖毒性作用，是诱发和加重胰岛B细胞功能衰竭的最主要因素，还可进一步增加胰岛素抵抗。因此高血糖毒性促进胰岛B细胞功能衰竭，而胰岛B细胞功能衰竭使血糖进一步升高，加重高血糖毒性，形成恶性循环，使病情进一步发展。 在糖尿病早期，高血糖毒性所致胰岛B细胞功能损害是可逆的，因此要保护B细胞功能、缓解B细胞的衰竭，就必须尽早给予严格的血糖控制，逆转高血糖对胰岛B细胞的毒性损害作用，使B细胞功能得到最大程度的恢复。有研究表明，早期的胰岛素治疗可以有效地消除高血糖毒性，保护胰岛B细胞功能。对初诊2型糖尿病患者使用早期胰岛素强化治疗可在短时间内使血糖受到理想控制，胰岛细胞功能得到最大程度的恢复，从而缓解糖尿病病情。Ilkova H等人还证明，通过短期胰岛素强化治疗可以诱导新发糖尿病患者的血糖得到长期良好的控制。另一部分病人由于糖尿病病史较长，随着病情的发展，胰岛B细胞功能下降到一定程度后，用口服降糖药及其它治疗方式治疗均不能很好的控制血糖，而需要用胰岛素进行治疗。因此，胰岛素治疗对新发糖尿病及口服药物控制不良的2型糖尿病患者来说是良好的控制血糖手段。 2型糖尿病患者的胰岛素治疗方法目前常用的有联合疗法，即口服降糖药加睡前皮下注射中效胰岛素；强化胰岛素治疗，即一日3～4次皮下注射胰岛素治疗；胰岛素泵治疗，即持续皮下输注胰岛素治疗。 胰岛素根据起效作用快慢和维持作用时间可分为短效胰岛素，中效胰岛素及长效胰岛素，同时也存在将短效胰岛素与中效胰岛素预先混合的预混型胰岛素。目前常用的强化胰岛素治疗方案有三餐前注射短效普通胰岛素加临睡前注射中效胰岛素及三餐前注射短效胰岛素类似物加临睡前注射长效胰岛素类似物，而三餐前注射预混胰岛素类似物作为一种新的强化胰岛素治疗方案正逐渐被人们采用。 在进行胰岛素治疗时需要监测血糖的变化，以调整胰岛素用量并防止低血糖的发生。目前常用的血糖监测手段是一日多次的指尖血糖监测，主要监测空腹、餐前及餐后等固定时间点的血糖变化，所顾及的时间点较少。近年来动态血糖监测系统作为更全面的血糖监测手段正逐渐被广泛应用。动态血糖监测系统是由医疗人员操作，用于收集糖尿病患者1～3天的血糖动态变化资料的监测工具。它可以监测患者3天的血糖变化特点及趋势，使医生全面了解患者的血糖波动类型和走势，为血糖控制及糖尿病治疗提供客观依据。 研究目的： 比较三种强化胰岛素治疗方案，即三餐前注射预混胰岛素类似物、三餐前注射短效胰岛素类似物加临睡前注射长效胰岛素类似物及三餐前注射短效普通胰岛素加临睡前注射中效胰岛素治疗2型糖尿病患者的短期疗效和安全性，希望对临床工作具有指导作用。 材料与方法： 研究对象： 我院2型糖尿病患者45例，符合1999年WHO诊断标准，需要胰岛素强化治疗、严格控制血糖(新发、口服降糖药物效果不佳)，年龄小于70岁，无急性代谢紊乱，无感染，无严重心、肝、肾、脑合并症。 实验材料： 1、胰岛素：预混胰岛素类似物(诺和锐30)；短效胰岛素类似物(诺和锐)，长效胰岛素类似物(来得时)；短效普通胰岛素(优泌林R或诺和灵R)，中效胰岛素(优泌林N或诺和灵N)。 2、动态血糖监测系统(CGMS)：采用雷兰动态血糖监测仪。 实验方法： (1)患者入院后停用所有口服降糖药，记录基本情况，测定空腹血糖、随机血糖、糖基化血红蛋白和果糖胺。 (2)根据电脑编排的随机号将入选患者分为3组，分别为： 预混组(15例)，注射方案为三餐前皮下注射预混胰岛素类似物； 类似物组(15例)，注射方案为三餐前皮下注射短效胰岛素类似物加临睡前皮下注射长效胰岛素类似物； 普通组(15例)，注射方案为三餐前皮下注射短效普通胰岛素加临睡前皮下注射中效普通胰岛素。 (3)胰岛素初始剂量：BMI大于25，一天总量为0.6u/kg；BMI小于等于25，一天总量为0.4u/kg。 (4)各组剂量分配：预混组为2：1：2；类似物组为长效胰岛素类似物占一天胰岛素总量的一半，短效胰岛素类似物1：1：1；普通组为3：2：2：3。 (5)胰岛素根据餐前血糖和临睡前血糖进行调节，每2天调整一次血糖<11.1mmol/L加2u，血糖≥11.1mmol/L则加4u；若患者出现低血糖，则减2u。血糖控制目标：空腹4.4～6.0mmol/L，非空腹4.4～8.0mmol/L。 (6)当监测的同天指尖血糖均达到控制目标后视为血糖控制达标，于血糖达标2天后行动态血糖监测。观察指标： 记录三组的最终达标血糖水平、达标时间、达标胰岛素用量，记录低血糖症状和低血糖监测结果，计算胰岛素费用。 3．统计学方法： 正态分布资料数据以均数±标准差表示，非正态分布资料数据取其自对数，使之正态化后进行分析，组间比较采用方差分析，记数资料比较采用x<'2>检验，P值显著性水平均为0.05，分析软件采用SPSS 13.0。 结果: 1．入组时基线情况比较： 三组年龄、体重、腰围、体重指数、病程、空腹血糖、餐后血糖、糖基化血红蛋白、果糖胺差异均无统计学意义(P>0.05)。 2．三组疗效的比较： 三组治疗后达标时间(分别为预混组8.33±2.50天，类似物组9.13±3.76天，普通组8.40±1.68天)、达标胰岛素用量(分别为预混组312.80±127.91u，类似物组382.87±193.43u，普通组337.60±144.44u)、动态血糖监测的达标血糖水平(平均血糖分别为预混组8.32±2.07mmol/L，类似物组7.49±1.89 mmol/L，普通组6.78±0.82 mmol/L)的差异无统计学意义(P>0.05)。 3．三组安全性的比较： 三组治疗后低血糖发生率(血糖<3.9mmol/L的发生率分别为预混组67﹪，类似物组87﹪，普通组80﹪)的差异无统计学意义(P>0.05)。 4．三组费用的比较： 三组胰岛素总费用的差异有统计学意义(P<0.05)，其中以普通组费用最低(73.49±31.49元)，类似物组费用最高(195.31±91.74元)，而预混组费用居中(109.98±39.44元)。 结论: 1．三种强化胰岛素治疗方案控制血糖的短期临床疗效相同。 2．三种强化胰岛素治疗方案的低血糖发生率相似，提示三种治疗方法的安全性没有明显差别。 3．强化胰岛素治疗方案使多数患者出现夜间未察觉的低血糖，在强化胰岛素治疗期间需要更加关注监测夜间血糖。 4．动态血糖监测对于发现夜间低血糖具有重要作用。