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本文探讨了肛管直肠区域正常结构的高空间分辨率磁共振成像方法及该方法在肛管直肠疾病中的临床应用价值。
材料与方法
1.研究对象：①正常肛管直肠组：肛管组20例健康志愿者，男10例，女10例，年龄23～52岁，平均年龄31岁；直肠组10例健康志愿者，男5例，女5例，年龄23～30岁，平均年龄27岁。②肛管疾病组：包括可疑肛瘘患者32例、直肠(肛管)阴道瘘患者2例和肛管癌患者2例。肛瘘组，全部均为男性，年龄24～50岁，平均年龄35岁；直肠阴道瘘组2例，均为女性，年龄分别为13岁和23岁；肛管癌组2例，均为男性，年龄分别为56岁和63岁。③原发性直肠癌组：原发性直肠癌患者30例，其中男22例，女8例，年龄25～83岁，平均年龄56.9岁。
2.MR检查：选用体外圆形极化相位阵列脊柱线圈(CircularlyPolarizedphasearrayspinecoil)或体线圈，志愿者或患者取仰卧位，足先进。扫描序列包括：①快速自旋回波(TSE)T1WI序列：TR：400～480ms，TE：12～17ms，视野(FOV)：200～230mm×200～230mm，层厚：3mm，层间距：0.3mm，体素大小0.81～1.94mm3。②快速自旋回波TSET2WI序列：TR：3000～4500ms，TE：120～132ms，FOV：200～230mm×200～230mm，层厚：3mm，层间距：0.3mm，体素大小0.86～1.94mm3。③Gd-DTPA增强扫描，采用快速自旋回波(TSE)T1WI序列，0.2ml/kg，高压注射器经肘静脉给药，注射速率3ml/s，扫描参数同①，轴位、矢状和冠状三平面扫描。为获得精确的肛管直肠解剖结构及其位置关系，用上述序列进行轴位和冠状平面成像时，扫描层面分别垂直和平行于肛管直肠的长轴，一般先用TSET2WI行矢状面高分辨率成像，以判断肛管直肠结构的相对位置，然后再对肛管直肠行轴位TSE序列T1WI和T2WI，冠状面TSE序列T2WI。
结果
1.正常肛管直肠组：①肛管的粘膜、粘膜下层、肛门括约肌及会阴部结构如会阴体、会阴浅横肌、球海绵体肌、坐骨海绵体肌等在T2WI上均可被清楚显示。在肛管的下部和上部肌层不同，在肛管的下部由内向外分别为内括约肌、联合纵肌和外括约肌，在其上部由内向外分别为内括约肌、联合纵肌和耻骨直肠肌。男性和女性的肛管结构存在差异，女性外括约肌的前部较后部明显短，女性的会阴体较男性大，男性的球海绵体肌较女性厚。②在T2WI上，7例志愿者正常直肠壁显示为三层结构：粘膜层呈中等信号，粘膜下层呈高信号，肌层包括内环和外纵肌呈低信号；3例志愿者正常直肠壁呈两层结构，内层为高信号，代表黏膜和黏膜下层，外层为低信号，代表肌层；直肠周围脂肪呈高信号。直肠系膜筋膜呈线状结构包绕直肠系膜，T1WI和T2WI上均呈低信号，两侧和后方直肠系膜筋膜的显示率均达100％，前方直肠系膜筋膜的显示率为30％。
2.肛管疾病组：①32例可疑肛瘘患者中确有肛瘘者20例，高分辨MRI对原发瘘管、肛周脓肿、内口显示的敏感度分别为92、6％、100.0％和91.7％，特异度分别为92.3％、96.3％和85.7％。②直肠(肛管)阴道瘘在T2WI上表现为一连续的高信号线状结构沟通直肠(肛管)和阴道，1例肛门闭锁患者肛门外括约肌发育薄弱，内括约肌未见显示。③2例肛管癌均表现为肛管内长柱状T1wI等信号、T2WI高信号肿块，Gd—DTPA增强扫描呈不均匀强化。
3.原发性直肠癌组：高分辨MRI能正确诊断30例直肠癌中的26例，其对T分期判定的整体准确度为86.7％(26/30)。对T1-2期诊断的敏感度和特异度分别为66.7％(6/9)和95.2％(20/21)，对T3期诊断的敏感度和特异度分别为100.0％(15/15)和73.3％(11/15)，对T4期诊断的敏感度和特异度分别为83.3％(5/6)和87.5％(21/24)。9例环周切缘阳性的T3期肿瘤中包括全部5例直肠系膜内癌结节沉积和2例直肠系膜受累病例，癌结节至直肠系膜筋膜的最短距离为0～4.2mm，平均2.3mm。所有的T1期和T2期肿瘤均为环周切缘阴性。
结论
1.体外相位阵列线圈高分辨MRI技术可清楚显示肛管、肛周结构和直肠的正常解剖信息。
2.高分辨TSET2WI在显示肛管直肠区域解剖信息方面优于T1WI，内括约肌、外括约肌和耻骨直肠肌在冠状及轴位平面上显示优于矢状平面，肛提肌在冠状和矢状平面上显示优于轴位平面。
3.高分辨TSET2WI可以清楚显示瘘管和肛周脓肿以及肛周各肌肉，适于对肛瘘和肛周脓肿的分型。冠状和矢状位有助于显示与肛缘和肛提肌有关的瘘管的位置和行程，并可完整显示肛提肌，有助于显示肛提肌上下方的脓肿。轴位可以最佳的显示瘘管与括约肌的关系和内口的位置，是确定瘘管类型的基础。
4.高分辨TSET2WI可显示肠壁的各层结构和直肠周围组织，肿瘤组织信号高于肌层、低于直肠周围脂肪组织，在T2WI上可获得良好的对比。Gd-DTPA增强扫描并不能为肿瘤T分期的判定提供额外的帮助。
5.相位阵列线圈高分辨MR成像在获得高空间分辨率的同时，又有较大的视野：①可较准确的判断肛瘘的分型、瘘管走行及有无脓肿形成，这对正确的手术治疗非常必要。②可以清楚显示肛管癌肿的整体范围，及是否合并直肠的受累和周围结构如肛门内外括约肌的侵犯，有助于手术方案的制定。③可较准确的显示直肠癌的T分期，识别癌结节在直肠系膜内的沉积并预测环周切缘的受累与否，有助于选择患者进行术前放化疗和计划手术方案以确保对病灶的完整切除，减低复发率。