本文为国家重点基础研究发展计划“973”项目“中医临床各科诊疗理论框架结构研究”(2013CB532004)和国家中医药管理局项目“膝骨痹中医康复诊疗方案临床规范化研究”(GZY-KJS-2017-08)项目的一部分。膝痛是骨科常见疾病,常见于膝关节骨性关节炎、风湿性关节炎,类风湿性关节炎也可累及膝关节。症状轻者仅见膝关节疼痛,严重者可伴膝关节行动障碍,甚至可导致膝关节畸形残废。中医对本病有较好的疗效,能有效改善症状,提高生活质量。现代医家从自身诊疗经验出发,提出了各自的诊疗认识,但目前尚缺乏统一的认识。中医古代文献中记载了丰富的膝痛诊疗文献,但是有关膝痛的内容分散于众多的门类中,古籍中一直缺少对膝痛成体系的专章论述。纵观历代古籍,只有《张氏医通》与《医法圆通》两本书将膝痛单列一章论述其辨证论治,但也尚不能全面体现古籍对膝痛的全部认识。现代也未见对膝痛古籍文献全面系统的梳理研究。因此,将历代文献中膝痛的认识全面梳理归纳,构建膝痛诊治理论框架,为指导膝痛的理论研究与临床诊治,具有实用价值。全文共分四部分:第一部分为绪论,明确书目的选择原则与文献的收集范围。书目的选择以《内经》以来,至唐宋元明清历代中医书籍中包含膝痛相关内容的理论内容完整、层次框架清晰、或由官方修订的书籍作为入选书目,完成膝痛书目的收集。共收集131部书籍。文献的收集范围,以包含“膝痛”“膝冷痛”“膝酸痛”“膝疼痛”“膝疼痹”“膝肿痛”等词语,及病机论述为邪气流注脚膝以致疼痛,以及叙述为肢节疼痛、关节疼痛等相关内容的文献为入选文献,收集有关膝痛病因病机的论述、方证条文、方药、针灸及各种治法等内容,并查找当今教科书、大部头专著、《中医大辞典》、国家标准、各类指南,补充遗漏内容。第二部分是中医膝痛诊疗理论体系形成与发展研究。以时间线为轴,纵向研究历代各医籍中的膝痛文献资料,从而完整清晰地展现每本医籍对膝痛诊疗理论的认识。第三部分是古代文献因机证治诊疗理论的研究。以时代为划分,横向研究各时代对膝痛的认识,从而展现不同时代膝痛因机证治诊疗理论。第四部分是古代文献膝痛因机证治框架研究。通过将古代文献中膝痛因机证治诊疗理论进行梳理归纳,搭建中医膝痛诊疗理论框架。具体研究结果如下:1.膝痛见载章节及所属疾病通过梳理膝痛出现的章节,发现历代文献膝痛归属章节繁多。膝痛常见于诸虚门、诸痹门、诸痛门以及补养散邪诸治方门。诸虚门包括肾虚、脾胃气虚、虚损、虚劳等门类,诸痹门包括风湿痹、风冷痹、脚痹、肾脏风冷气、脚气、鹤膝风等门类,疼痛门包括膝痛、腿膝痛、腰痛、腰脚痛等门类。初步统计发现膝痛主要见于痹证、虚劳、脚气、腰膝痛、腰痛、痛风、诸风病、肾中风、鹤膝风等疾病中。2.膝痛因机证治沿革通过梳理历代膝痛文献,发现对膝痛因机证治的认识起源于先秦两汉时期,基本成型于宋金元时期,丰富于明清时期。(1)先秦两汉时期《素问》最早提出了风寒湿三气合而为痹的观点,为痹证致膝痛病机的源头。《金匮要略》提出留饮可致四肢历节痛。《中藏经》提出肾虚邪气下流腰膝而致膝痛。治疗上,《灵枢》最早提出针灸治疗膝痛。《神农本草经》记载了牛膝、芡实、狗脊、大豆黄卷、蔓椒5味药可以治疗膝痛。(2)魏晋隋唐时期此时对膝痛的认识有了进一步深入,出现了肾虚风寒湿侵袭、失精、五劳七伤、风邪侵袭所致膝痛的记载。《备急千金要方》(以下简称《千金要方》)最早记载了独活寄生汤,主治肾虚风湿邪气下留腿膝,膝痛无力之证,成为后世治疗膝痛最常用的方剂。《外台秘要方》中已经可见膝痛诊疗框架的雏形,包含了虚性膝痛、实性膝痛与虚实夹杂三种类型,治法包括扶正、补肝肾散邪和祛邪活血多种。除了汤药丸散,还包括导引、膏方、灸法。(3)宋金元时期宋金元时期在前代对膝痛病因病机认识的基础上,增加了肾虚、肾阳虚、肝肾亏虚、脾虚、脏腑亏虚、气血不足、肝肾虚风邪外感、脾肾虚风邪外感、肝脾肾虚风寒湿邪流注、气血亏虚风寒湿侵袭、风寒侵袭、风湿侵袭血脉凝滞及痰饮可致肢节痛等更广泛的认识。宋金元时期膝痛的诊治框架已基本成型,分为虚性膝痛、虚实夹杂膝痛、实性膝痛三种类型。虚性膝痛主要包括肾虚证、肝肾亏虚证、脾虚证以及脏腑亏虚证。虚实夹杂膝痛包括肾虚风冷证、肝肾虚风中证、脾肾虚风邪流注证、肝脾肾虚风寒暑湿流注经络证。实性膝痛为风邪侵袭证、风寒侵袭证和风湿侵袭证。此时的方书中记载了较多治疗膝痛的方剂,共有111首,可分为补益方、扶正散风寒湿邪方、祛风寒湿方和(扶正)活血散邪方四大类。其中补益方共32首,占比28.8%,其中最常用的药味有肉苁蓉、牛膝、巴戟天、肉桂、附子、菟丝子、补骨脂等,均为补益之药,且多为补肾填精之药。扶正散风寒湿邪方剂共62首,占比55.9%,其中最常用的药味有牛膝、肉桂、防风、附子、萆薢、当归、炙甘草、羌活等。祛风寒湿邪方剂9首,占比8.1%。(扶正)活血散邪方8首,占比7.2%。可见扶正散风寒湿为此时治病方法的主流。此外,这一时期还增加了膝痛的治疗穴位,有三阴交、梁丘、足三里、条口、曲泉、悬钟、阳陵泉、阴谷、京骨、跗阳、膝眼。这些穴位的分布以膝关节周边为多。《扁鹊神应针灸玉龙经》中还首次出现了穴位配伍治疗膝痛。(4)明清时期明清时期对膝痛的病因病机的认识进一步丰富。膝痛虚证的病机,与宋金元时期相比对肾虚病机的认识进一步深入,出现了肾阴虚、肾阳虚的膝痛病机认识。虚实夹杂性膝痛的病机包括肾虚感风寒湿邪、肝肾亏虚感风寒湿邪、脾虚湿热下注、脾肾寒湿、肝虚感风寒湿邪等,其中以肾虚感风寒湿邪、肝肾亏虚感风寒湿邪为多。实性膝痛在宋金元的基础上,还提到了湿热、湿邪盛及痰瘀为患。治疗上,《医学原理》提出了“法当益肾,疏风湿”与“法当行水湿,疏郁滞”的治疗方法。《类证治裁》提出“搜理络邪,宜兼滋化源”的治法。《医法圆通》中提出了“发汗行水”“温固脾肾”“养阴清热,兼理气除湿”的治疗方法。明清时期共有膝痛治疗方剂166首,也可分为补益方、扶正散风寒湿邪方、祛风寒湿邪方三类。其中补益方54首,占比32.5%,其最常用药味有牛膝、菟丝子、肉苁蓉、熟地、杜仲等,其用药主要为补肝肾填精之药。扶正散风寒湿邪方83首,占比50%,最常用的药味有牛膝、防风、当归、附子、茯苓、炙甘草、羌活、萆薢、川芎、桂枝等。散风寒湿邪方29首,占比17.5%,最常用的药味有羌活、防风、苍术、麻黄、桂枝、白芷等。在扶正散风寒湿邪方与祛风寒湿邪方中重视活血的方剂有26首,常用的中药有乳香、没药、当归、五灵脂等,是为明清时期的创新特色。明清时期外敷、外熨、熏洗等外治法以及药酒、食疗、导引治疗膝痛的方法也在不断增加。针灸选穴方面,明清以前多只记载单个穴位,明清文献中穴位配伍治疗膝痛的记载逐渐增多。3.膝痛因机证治框架研究综合以上研究成果,明确膝痛的成因有外感风寒湿热邪气客侵膝部,与房劳、病后等因素所致体虚膝关节失养两方面。其病机分正虚、虚实夹杂和邪实三类,其病理产物有痰饮瘀血。正虚膝痛是肝脾肾等脏腑亏虚,精气血不足,膝关节失于濡养而致。虚实夹杂性膝痛是脏腑正气亏虚,风寒湿邪乘虚流注膝关节而致。邪实膝痛是风寒湿热实邪停留膝关节,或痰饮阻滞而致膝痛。瘀血阻滞则为风寒湿邪留滞,气血运行不畅所致。膝痛的证候可分为虚证、虚实夹杂证和实证三类。(1)虚证虚证包括肾虚证、肝肾亏虚证、脾虚证、脏腑虚损证。以肾虚证和肝肾亏虚证为多见。肾虚证:主证为膝(酸)痛,常伴腰(酸)痛,耳鸣,膝关节或四肢筋骨无力,形体羸瘦,目暗,小便滑数,饮食减少,时有盗汗,面色黑黄。其治法补益肾精。常用方为磁石丸、肉苁蓉方、安肾丸、菟丝子丸。此外,肾阳虚证:主证为膝冷痛,常伴腰(冷)痛,耳鸣,羸瘦,乏力,小便频数,目昏。其治法温补肾阳。常用方为八味地黄丸加减、茴香子丸、腽肭脐丸。肝肾虚损证:主证为膝(酸)痛,常伴腰痛、筋骨痿弱无力、羸瘦,目昏耳聋。治法补益肝肾。常用方为木瓜煎丸方、鹿茸四斤丸。脾虚证:主证为膝痛,常伴羸瘦,面色萎黄,腰痛,乏力,大便不调,头目眩。治法补养脾胃。常用方为黄芪丸、陈橘皮煎丸、茴香子丸。脏腑虚损证:主证为膝痛,常伴腰痛,纳差,面色萎黄,羸瘦乏力,心悸健忘,头眩多汗。治法扶补五脏。常用方为温肭脐丸、泽泻丸、十全大补丸。(2)虚实夹杂证虚实夹杂证包括肾虚风寒湿证、肝虚风寒湿证、肝肾亏虚风寒湿证。以肾虚风寒湿证为多见。肾虚风寒湿证:主证为膝痛,或酸痛,或冷痛,或肿痛,常伴腰痛,乏力,行步难,筋脉拘急。治法补肾散寒湿。常用方为独活寄生汤、巴戟天汤。肝虚风寒湿证:主证为膝痛,筋脉拘急,常伴腰痛,行步难,胁肋胀满。治法补肝散邪。常用方为补肝柏子仁散。肝肾亏虚风寒湿证:主证为膝(酸)痛,或伴行步艰难,腰痛。治法补肝肾祛寒湿。常用方为加味四斤丸。(3)实证实证包括风寒湿证、风邪侵袭证、湿热证、水湿证和痰饮证。以风寒湿证为多见。风寒湿证:主证为膝痛或肿痛,常伴腰痛、麻木不仁、行步艰难、筋脉拘急。治法祛散风寒湿邪或活血散寒湿。常用方为擒虎丹、活血应痛丸。风邪侵袭证:主证为膝痛,常伴腰痛。治法祛散风邪或活血散风。常用方为追风丹、一粒金丹、乳香定痛丸。湿热证:主证膝部红肿疼痛,肢体沉重。治法清热祛湿。常用方为二妙散、当归拈痛汤。水湿证:主证为膝肿痛,常伴足胫浮肿,腰肿痛,小便不利。治法利湿逐水。常用方为除湿丹。痰饮证:主证膝痛,常伴胸闷,脉弦或滑。治法温化痰饮。常用方为二陈汤加减、五积散。对于膝痛,除外药物治疗,针灸也是重要的治疗方法。治疗膝痛的针灸穴位多归属于肝、胆、脾、胃、肾经,穴位分布主要在膝关节周边以及下肢。肝经,太冲、膝关、中封、曲泉;胆经,临泣、光明、阳关、悬钟、风市、阳陵泉、阳交、侠溪、外丘、阳辅;脾经,三阴交;胃经,犊鼻、阴市、髀关、梁丘、条口、足三里、丰隆、厉兑;肾经,涌泉、阴谷、交信;膀胱经,合阳、京骨、大杼、上髎、委中、跗阳;经外奇穴有膝眼穴。治疗膝内廉痛,膝关、中封、太冲、三阴交、阳陵泉、交信;治疗膝外廉痛,阳关、侠溪、阳陵泉、临泣、太冲;治疗膝挛痛不可屈伸,膝关、曲泉、阳关、风市、悬钟、阳陵泉、梁丘、犊鼻、阴谷、京骨、大杼;治疗膝部痿弱无力,髀关、足三里;治疗膝冷痛,髀关、梁丘、条口、阴市、曲泉、上髎、膝眼穴;治疗膝热痛,光明;治疗膝部不仁,犊鼻、梁丘、阳陵泉、光明、阳关;治疗膝部酸痛,风市、光明、足三里、条口、丰隆;治疗膝部寒湿肿痛,跗阳、厉兑;治疗膝部红肿疼痛:膝关、膝眼。另外,熏蒸法主要治疗肾虚寒湿停滞所致膝痛。熏蒸方,方用小麦麸、小椒、盐、葱白、酒、醋,炒热,置于患腿下熏蒸,盖被令汗出,熏蒸约1小时,撤药后过1至2小时,方可撤被。本研究系统收集整理了历代医籍中有关膝痛的文献资料,并将古籍中膝痛文献资料汇总归纳为膝痛因机证治诊疗框架,是对膝痛古代文献较为全面的梳理研究,可为现代中医临床治疗以膝痛为核心症状的相关疾病提供参考,为中医对现代相关疾病诊疗标准化的构建提供文献支撑。结论如下:对膝痛症状的认识与治疗自《内经》中已有之,隋唐以前文献中没有膝痛病机的直接论述,但提及了肾虚、肾虚风寒湿邪侵袭腰脚等病机认识,为膝痛病机认识发展的源头。宋金元时期出现大量的膝痛治疗方剂,在方剂条文论述中有很多对病机的判断性论述,这一时期基本形成了膝痛病机虚性、实性、虚实夹杂的三方面认识。明清时期对膝痛的病机认识框架在宋金元时期的基础上略有丰富,这一时期首次出现了医家将膝痛单列一章讨论其病机。明清时期还出现了痰饮所致膝痛的记载。膝痛在古代文献中常见于痹证、虚劳、脚气、腰膝痛、腰痛、痛风、诸风病、肾中风、鹤膝风等疾病中。病因包括因外感风寒湿热邪气客侵膝关节,或房劳、病后、年高等因素导致体虚内伤;病机包括虚、邪、瘀三方面。膝痛证候主要有肾虚证、肝肾虚损证、肾虚风寒湿证、风寒湿证为主,少有脾虚证、脏腑虚损证、肝虚风寒湿证、肝肾亏虚风寒湿证、风邪侵袭证、湿热证、水湿证及痰饮证。膝痛的治疗中,药物治疗包括扶正、散风寒湿邪、活血化瘀及温化痰饮四方面。主要方剂有独活寄生汤、磁石丸、八味地黄丸、木瓜煎丸方、鹿茸四斤丸、巴戟天汤、擒虎丹、活血应痛丸、追风丹、二妙散、除湿丹等。针灸治疗主用穴位有33个,多归属于肝、胆、脾、胃、肾经,主要分布在膝关节周边以及下肢。另外,熏蒸法也可以治疗肾虚寒湿停滞所致膝痛。