原发性膝骨性关节炎是中老年最常发生的慢性关节疾病,主要表现为缓慢发展的膝关节疼痛,功能障碍,劳累或受凉后加重,其病理特征是膝关节软骨发生退行性病变,并有骨赘形成,骨赘形成是修复和再生的结果。随着人口老龄化,膝骨性关节炎的发病率呈明显上升趋势,许多患者因关节功能障碍失去活动能力,严重影响中老年人的正常工作和生活,给个人、家庭和社会带来沉重的负担,随着人口老龄化程度的加深,这一问题将会愈加突出。1999年世界卫生组织把骨性关节炎与心血管疾病及癌症列为危害人类健康的三大杀手,将2000～2010年定为“骨与关节十年”。膝关节OA的整个疾病过程不仅影响到关节软骨,还涉及关节边缘骨质及整个关节。但是其基本改变是以关节面软骨退变为中心,逐步累及整个关节,包括软骨下骨质、关节囊、韧带、滑膜以及关节周围肌肉组织等。随着年龄的增加,软骨下滋养血管数量下降,软骨生理、生化异常改变,软骨基质蛋白多糖生物合成和分解异常,软骨细胞不能合成正常的具有长链结构的透明质酸和聚氨基葡萄糖,由此产生的短链蛋白多糖聚合物从胶原网状结构中逸出,导致关节软骨局部软化、失去弹性、磨损及结构破坏,继发性反应包括超氧化物自由基、胶原酶和磷脂酶的激活,也导致软骨的损伤并引发关节相邻骨骼的OA反应。此外,软骨退变或者受到损伤后,首先是胶原纤维支架的分离,退变或者受到损伤软骨承受应力的能力下降,导致软骨下骨承受相对较多的应力而发生微骨折。修复后的骨组织失去正常的弹性,引发关节软骨的进一步损伤,伴随着软骨下骨质增生,容易发生软骨剥脱,从而使关节逐渐畸形、破坏,最终发生膝关节解剖学异常和功能障碍。对于该病的治疗目前方法很多,但尚无根治的方法,常用的治疗方法为服用非甾体消炎药消炎止痛。非甾体消炎药长期服用往往引起药物副作用,且治疗效果不理想,中医中药对该病的诊断治疗有其自身的优势。中医学认为,膝骨性关节炎的发生主要是由于肝肾虚损,筋脉失养,加之寒湿侵袭,阻滞经络,脉络瘀阻,关节失去濡润所致。原发性膝骨性关节炎以肝肾亏虚、筋骨俱损为本,寒湿阻滞经络为标,治疗当以散寒除湿通络、补益肝肾为主。独活寄生汤出自《备急千金要方》,原为治疗“肾气虚弱,卧冷湿之地当风而得腰背冷痛,或为偏枯冷痹缓弱疼痛,或腰痛挛脚重痹”而设。近代主要用该方治疗痹证日久正虚邪实者,如慢性关节炎、慢性腰腿痛等。独活寄生汤取自千金要方,方中以独活为君,取其理伏风,善祛下焦与筋骨间之风寒湿邪。伍以细辛发散阴经风寒,搜剔筋骨风湿而止痛;防风祛风邪以胜湿;秦艽除风湿而舒筋;寄生、杜仲、牛膝兼补肝肾;当归、川芎、地黄、白芍养血又兼活血;人参、茯苓补气健脾;肉桂温通血脉。甘草调和诸药。综合全方,祛邪扶正,标本兼顾,可使血气足而风湿除,肝肾强而痹痛愈。诸药合用共奏补益肝肾,祛风除湿、舒筋活血通络止痛之效。现代药理研究,秦艽、独活有抗炎、镇痛作用,肉桂、防风有解热镇痛作用,当归、川芎除镇痛作用外有改善微循环的作用。目前对独活寄生汤治疗膝骨关节炎的研究主要集中于实验研究,临床研究多为简单的临床观察,有的研究没有严格的诊断标准和纳入标准,有的研究采用的是比较简单,可信度不高的疗效判断标准,所以研究层次不高,不能充分论证独活寄生汤治疗膝骨关节炎的确切疗效。针对存在的问题和不足,本研究目的拟在严格的临床研究结果上,充分论证独活寄生汤颗粒治疗肝肾亏虚型膝骨关节炎的临床疗效,为中医中药治疗膝骨关节炎提供临床参考依据。1、方法本研究采用严格的入选标准,选择53例符合诊断标准、纳入标准和排除标准的膝骨关节炎患者,给予独活寄生汤颗粒剂口服治疗,治疗3个月为研究时间,采用目前国内大型临床研究采用的膝骨关节炎疗效评价标准,分别在治疗1、2、3月观察患者对关节炎的总体评价(记分法),医生对关节炎的总体评价(记分法),膝关节疼痛程度(VAS视觉模拟评价标尺法),西安大略麦马斯特大学骨性关节炎指数可视化量表(WOMAC)关节炎指数,分别比较治疗前后指标变化情况,较系统客观评价独活寄生汤颗粒治疗膝骨关节炎的临床疗效。2、结果2.1研究显示,治疗前患者对关节炎的总体评分较高,治疗1月后,患者对关节炎的总体评分比治疗前有所降低,但与治疗前比较评分的差别没有显著性意义;治疗2个月后,评分进一步降低,与治疗前比较,差异显著;治疗3个月后,评分明显降低,差异非常显著。患者对关节炎的总体评估较治疗前改善了41.2%。2.2研究显示,治疗前医生对关节炎的总体评分较高,治疗1后月,医生对关节炎的总体评分比治疗前有所降低,但与治疗前比较评分的差别没有显著性意义;治疗2个月后,评分进一步降低,与治疗前比较,差异显著;治疗3个月后,评分明显降低,差异非常显著。医生对关节炎的总体评估较治疗前改善了35.3%。2.3研究显示,治疗前患者对膝关节疼痛程度的总体评分较高,治疗1后月,患者对膝关节疼痛的总体评分比治疗前有所降低,但与治疗前比较评分的差别没有显著性意义;治疗2个月后,评分进一步降低,与治疗前比较,差异显著;治疗3个月后,评分明显降低,差异非常显著。患者对膝关节疼痛总体评估较治疗前改善了62.5%。2.4结果显示,治疗前平均WOMAC关节指数评分高,治疗1后月,WOMAC指数的评分比治疗前有所降低,但与治疗前比较评分的差别没有显著性意义;治疗2个月后,评分进一步降低,与治疗前比较,差异显著;治疗3个月后,评分明显降低,差异非常显著。WORAC指数治疗后较治疗前改善了57.8%。2.5结果显示,治疗1个月后,有2名患者达到病情改善标准,有50例患者病情无明显变化,有1患者病情有严重的趋势;治疗2月后,28例患者病情改善,25例无明显变化,无患者病情恶化;治疗3个月后,41例患者病情改善,12例病情不变,无患者病情恶化,治疗结束时,总改善率达到77%。3、结论3.1独活寄生汤颗粒明显改善患者对肝肾亏虚型膝骨关节炎的总体评价。膝骨关节炎是由于随年龄增长,长期劳损,肝肾不足是病机之本,而肝肾不足的补益,需要很长时间,所以治疗2个月,才出现有统计学意义的疗效,随着治疗时间的延长,肝肾日渐得补,故患者的疼痛肿胀,功能受限等逐渐好转,到治疗结束时,与治疗前比较,差异非常显著。骨关节炎是一个伴随终身的疾病,骨质的破坏,关节的畸形从理论上讲是不可逆转的,治疗的目的在于缓解症状,减慢膝骨关节炎的发展过程,改善患者的功能,从而提高生活质量,所以治疗是一个长期的过程,3个月的治疗只是开始的一小部分,还需要继续治疗。3.2独活寄生汤颗粒可以明显改善医生对肝肾亏虚型膝骨关节炎的总体评价。医生对膝骨关节炎的评价更加客观和全面,可以较充分反应治疗的效果,在本研究中,医生对关节炎的总体评价和患者对关节炎的总体评价是一致的。治疗一个月后,部分病人疗效较明显,入组时病情比较轻的患者疗效较快,关节疼痛、功能较快恢复,行走、下蹲、坐等动作完成情况好转,大大提高了患者的信心和生存质量,但病情较重的患者改善较慢,部分患者服药一个月后也无明显变化,而治疗2个月后,由于疼痛和功能的改善出现差异,患者更加配合治疗,进步也较快,所以医生评价也出现有统计学意义的改善,治疗结束时,大部分患者疼痛缓解,功能提高,相信随着治疗的延长,肝肾不足的症状逐渐减轻,患者和医生对关节炎的总体评价还会有更多改善。3.3独活寄生汤颗粒可以有效缓解肝肾亏虚型膝关节疼痛。肾主骨、肝主筋,人至中年后,肝肾渐亏,筋骨失养,不荣则痛;加之风寒湿邪乘虚侵袭留驻关节,或跌仆扭伤,导致经脉瘀滞,不通则痛。治疗一个月时,患者的膝关节静息痛好转较明显,而膝关节活动痛好转不明显,所以膝关节疼痛的VAS评分无明显改善,到治疗2个月后,不仅静息痛,而且活动痛都得到改善,所以VAS评分有统计学差异,治疗结束时,疗效进一步显现。这也提示我们,独活寄生汤的止痛效果,并不像非甾体抗炎药一样是通过直接抑制炎症因子来达到的,而是通过更上游的调控作用,减少了炎症因子的产生,通过补肝肾,强壮了筋骨,通过祛风湿,通畅了痹阻的关节筋脉,筋骨强壮、筋脉通畅,所以“通则不痛”、“荣则不痛”,膝关节疼痛随着补肾祛风湿而逐渐改善,最终达到62.5%的改善度。3.4独活寄生汤颗粒可以明显改善WOMAC关节指数评分。治疗1个月后,WOMAC评分有降低,但没有统计学差异,直到2个月后,才出现明显改善,3个月后疗效最好,WOMAC的变化也说明对膝骨关节炎的治疗,是一个长期的过程,正如前述,本组患者的膝关节炎,都是由于肝肾不足,风湿痹阻所导致的,此风、此湿都是内风、内湿,都和肝肾不足有关,肝肾不足一和年龄的增加发生退化有关,一和关节的长期劳损有关,所以要逆转肝肾亏虚,也是一个长期的过程,随着肝肾得补,关节日益强壮,气血得补,关节得到营养,不通不荣得到改善,所以患者疼痛、僵硬减轻。我们可以看到,WOMAC评价内容中,有关关节疼痛的仅有5条,关节僵硬的仅有2条,而关于关节功能的达到13条之多,由于关节强健、疼痛减轻,膝关节的功能明显提高,患者能改善站立、行走、上下楼梯、穿脱鞋袜,甚至能外出购物,能完成部分或全部家务,生活质量明显改善,所以WOMAC评分才达到最大改善。独活寄生汤不是止痛消肿药,而是补肾药,这也告诉我们,中医治疗骨关节炎一定要辨证论治,一定要针对病因病机进行治疗,中医是治本,不是治标。3.5独活寄生汤颗粒治疗肝肾不足型肝肾亏虚型膝骨关节炎疗效肯定。独活寄生汤颗粒治疗骨关节炎的总改善率达到77%,整个治疗过程我们发现,约一半患者在治疗第2个月结束时才达到明显疗效,大部分患者是在治疗后3个月才到达病情改善的,与非甾体抗炎药相比,独活寄生汤颗粒的起效较慢,但治疗中没有发现明显不良反应,患者耐受性好,而且,独活寄生汤不仅能止痛,更能改善患者的关节功能,提高生存质量。