躯体化障碍是一种慢性精神心理疾病,是以经常变化的、多种反复出现的躯体不适和疼痛为主的一类综合征,又名Briquet综合征。本病的躯体症状可累及多个系统器官,即循环呼吸系统、慢性疼痛系统、胃肠道系统、神经系统、生殖泌尿系统等五大系统[1]。但实验室检查和体格检查多无相应的器质性病变,即使可能存在某些躯体检查异常结果亦不能解释病人症状的程度或性质,在各大型综合医院之间反复就诊,有些医师对此病不能很好的识别,经常被误诊为某些躯体疾病。在临床工作中,如果我们遇到病人诉有多种躯体不适,如头晕、头痛、胸痛、心悸、气促、肢体麻木等,但是却不能作出明确的诊断或者给出有效的治疗方案,我们需高度警惕其是否为躯体化障碍。我们常用“医学上不能解释的症状”或者“躯体化”来解释这种现象。Lipowski给出定义“一种体验和表达病理学检查不能解释的躯体不适和症状的倾向,患者通常把它们归于躯体疾病,并反复就医”[2]。躯体化不是一个病名,或者诊断名称,而是一种医学现象。躯体化可以是短暂的,也可以是持续性的,可以伴有或不伴有明确诊断的躯体或者精神疾病；比如躯体化常常可伴有抑郁障碍、焦虑障碍、睡眠障碍等。急性脑卒中患者常可遗留偏瘫、卒中后失语或构音障碍、认知功能障碍、以及其他各种卒中后精神心理障碍,其中卒中后精神障碍以卒中后抑郁、躯体化、焦虑等症状为主。这些精神心理障碍的发生会在很大程度上影响患者的预后,增加患者的合并症和死亡率。脑卒中患者经常会出现不同程度的神经功能缺损,日常生活自理能力和生活质量下降,社会角色同时也发生了很大的变化,这样易诱发患者出现脑卒中后抑郁,影响患者的治疗和康复,增加患者的致残率和死亡率。如此以来,卒中后抑郁不仅给患者本人增加了痛苦,而且给患者家庭以及社会造成了极大的经济负担。卒中后抑郁患者病前与病后相比判若两人,心理失衡,病后情绪明显低落；而病情稳定后则经常考虑今后的生活,能不能继续胜任工作,家庭经济负担,能否适应社会环境的变化等问题。较突出的表现有焦虑情绪、恐惧、失眠、厌食等,他们刚开始迫切要求尽快恢复正常,对治疗期望值高,甚至可能存在一些不合实际的幻想。部分患者病前可能有一定的社会地位,病后社会价值却明显下降,心理落差大,很难适应社会,导致他们的心理健康状况进一步恶化。并且随着病程的进展及住院时间的延长,肢体功能或言语功能等恢复不理想,自身感受到肢体功能障碍恢复可能会较漫长或者会遗留一定的后遗症后,开始自责自怨,怀疑治疗效果,对治疗失去信心、对生活失去兴趣,萌生出悲观、失望等抑郁情绪,甚者出现自暴自弃、精神不振,最后甚至有自杀念头或行为。卒中后抑郁、焦虑国内外研究甚多,但卒中后躯体症状报道很少,但其实其发病率不低,同样增加卒中致残率和死亡率,给患者增加了痛苦,给家庭和社会也造成了极大负担。在卒中后患者这一特定人群中,有相当一部分患者主诉了各种各样的躯体症状,却无法用卒中本身及其它疾病来解释；另外有部分患者可能确实存在卒中本身所致的相关症状,但患者却把这些症状扩大化,其主诉的躯体不适远远要比卒中本身可能引起的症状不适感要强烈,超出临床上同样疾病或同样症状普遍患者所主诉的严重程度。以上两种情况便是卒中后躯体化症状。DSM-5对其已经有了新的描述,将躯体形式障碍重新命名为"Somatic symptom disorders",即躯体症状障碍,把以往DSM-Ⅳ中各个亚型合并了,新的命名不再强调该症状是否为“医学上可以解释的”或者“医学上难以解释的躯体化症状”。并且,新的诊断标准只要求持续至少6个月的身体症状,并没有对症状或症状群的数量做出要求。卒中后躯体化症状常常与卒中症状混淆,导致在卒中处理中的过度医疗,却又不能真正解决患者的痛苦。因此,早期对脑卒中致残后患者进行心理访视,早期筛查躯体化症状,分析发病相关因素,并针对患者的不同表现,制定个体化的健康宣教内容,及时进行干预,对患者积极配合治疗和促进躯体功能恢复具有重要意义。本研究探讨卒中后患者躯体化症状的临床特点及其影响因素,以期对临床可控因素进行干预,为脑卒中的整体治疗和预后提供帮助。研究目的1.卒中后躯体化症状临床特点；2.卒中后躯体化症状影响因素。研究对象脑卒中患者：选取2014年10月至2015年5月在南方医科大学南方医院神经内科住院期间确诊为脑卒中患者(包括脑梗死62例,脑出血8例)共70例。病例纳入标准：(1)符合第四届全国脑血管病学术会议制定的脑血管疾病诊断标准,确诊为脑卒中；(2)病程大于7天且病情稳定；(3)意识清楚；(4)头颅CT或MRI有阳性发现；(5)患者本人及家属同意自愿参加本研究。病例排除标准：(1)脑卒中病情严重不能配合检查者;(2)伴明显失语、失用、认知障碍不能配合检查者；(3)合并除抑郁、焦虑之外其他严重精神障碍者；(4)既往有精神障碍史或家族史阳性者；(5)合并严重心肺功能衰竭或其他严重躯体疾病者。研究方法符合上述脑卒中诊断标准的患者进行：1.记录病人的一般状况：姓名、性别、民族、年龄、婚姻、职业、文化程度、家庭年经济收入、居住地、基础疾病(如高血压病、2型糖尿病)等。2.进行内分泌功能检测及影像学检查：(1)检测病人甲状腺功能、ACTH(8: 00am)、皮质醇(8：00am)、催乳素、睾酮(男性)、雌二醇(女性)、血糖、血脂、血尿酸、血同型半胱氨酸及糖化血红蛋白等。(2)头颅MRI/CT检查：入选病例入院后完成头颅MRI/CT检查,明确病灶部位及大小。根据头颅影像,将病灶部位按“左半球／右半球／双侧／中间(脑干)／蛛网膜下腔”、“皮层／皮层下(基底节、内囊、丘脑、放射冠)／小脑／脑干”分别进行统计分析；病灶大小按最大直径"≤1cm/>1cm"分为小病灶、中等以上病灶。3.量表评价：90项症状清单(Symptom checklist 90, SCL-90)、汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)、大五人格量表简版(Neuroticism Extraversion Openness Five-Factor Inventory, NEO-FFI)、社会支持量表简体中文版(the Medical Outcomes Study Social Support Scale-Simple of China, MOS-SSS-SC)、简易精神状态量表(Mini-Mental State Examination, MMSE)、美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS)、日常生活活动能力指数评定量表(Barthel Index, BI指数)。其中,90项症状清单(Symptom checklist 90, SCL-90)包括躯体化、强迫、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性及其它共十项因子,共90个条目,每条目采用1-5分制。按照全国常模,总分超过160分,或阳性项目超过43项,或每一因子分超过2分,考虑筛选阳性。每一个因子反映出个体某方面的症状情况,通过因子分可了解症状分布特点；因子分等于组成某一因子的各项总分与组成某一因子的项目数。当个体在某一因子的得分大于2时,即超出正常均分,则个体在该方面就很有可能有心理健康方面的问题。其中躯体化因子包括条目1,4,12,27,40,42,48,49,52,53,56和58,共12条,总得分在12-60分之间；该因子主要反映主观的身体不适感,包括心血管、胃肠道、呼吸和其他系统的不适；得分<24分,提示躯体症状表现不明显,定义为对照组：得分>24分,即超出正常均分,需考虑筛选结果阳性,定义为研究组。4.统计学方法：采用SPSS 20.0建立数据库并进行统计分析,符合正态分布的计量资料两组间比较采用t检验,不符合正态分布的计量资料采用秩和检验；计数资料采用x2检验；等级资料的频数比较采用秩和检验(Mann-WhitneyU法)；双变量相关分析时,符合双变量正态分布资料采用Pearson相关系数,对于非双变量正态分布资料或等级资料,采用Kendall相关系数或Spearman相关系数。用Logistic回归分析分析影响卒中后躯体化症状的相关因素。以上统计均采用双侧检验,以P<0.05表示差异有统计学意义。研究结果1.卒中后躯体化症状临床特征1.1卒中后躯体化症状及合并焦虑、抑郁的发生率。本研究共入组患者70例,根据SCL-90躯体化因子分≥24分和<24分,分为卒中后躯体化症状组(即研究组)和卒中后非躯体化症状组(即对照组)。70例患者中33例存在卒中后躯体化症状,即卒中后躯体化症状发病率为47%。全部患者中存在焦虑状态有10例(占14.29%),存在抑郁状态有8例(占11.43%)。1.2躯体化12个症状的发生率。研究组容易出现疼痛相关症状,研究组躯体化症状个数明显多于对照组。对两组12个症状的发生率行x2检验,其中头痛、胸痛、腰痛、恶心或胃部不舒服、肌肉酸痛、肢体发麻或刺痛、喉咙梗塞感、手或脚发重感的发生率具有显著性差异(P<0.01)；而头晕或晕倒、呼吸困难、一阵阵发冷或发热上的发生率无显著性差异。两组疼痛类症状(包括存在头痛、胸痛、腰痛、肌肉酸痛4个症状中任何1个以上症状)的发生率具有显著性差异(P=0.006)。1.3两组躯体化症状数比较。按躯体化症状数的多少分为3个等级(即症状个数0-4个,5-8个,9-12个),对其进行非参数秩和检验,研究组症状数明显多于对照组,两组具有显著性差异(P=0.000)。1.4研究组12个症状相互关系。研究组12个症状严重程度进行相关分析,发现以下5组症状存在正相关：头晕与头痛；腰痛与喉咙梗塞感；呼吸困难与一阵阵发冷或发热；感到身体的某一部分软弱无力与身体发麻或刺痛；感到身体的某一部分软弱无力与感到手或脚发重；另外有6组症状存在负相关。2.卒中后躯体化症状的一般统计学特征两组在性别、年龄分组、教育程度、职业、家庭年收入等方面均无统计学上差异,在是否存在糖尿病、高血压病亦均无差异；在家庭住址方面,有统计学差异,住址在县级市或镇分组上阳性比例增高(P=0.019)。3.卒中后躯体化症状患者影像学特征分析阳性组与阴性组在卒中类型、病灶位于哪一侧、病灶大小、是否存在脑白质变性和脑萎缩等方面上无统计学差异；在病灶所处部位上,有统计学意义,病灶位于皮层发病率明显增高(P=0.001)。4.卒中后躯体症状与MMSE评分、BI指数、HAMA评分、HAMD评分、社会支持等方面的关系两组在NIHSS评分、MMSE评分、BI指数、抑郁分组上无明显差异；在焦虑分组上,有统计学差异,研究组焦虑状态发生率高于对照组(P=0.025)。两组分别在剔除阳性焦虑、抑郁病例后在HAMA (8.08±3.12vs5.58±3.06, P=0.003). HAMD (10.80±4.81vs7.73±3.88, P=0.009)评分上有统计学差异,阳性组HAMA、HAMD得分较阴性组高。另外,此次研究显示两组在人格五个维度(神经质、外向性、开放性、顺同性、严谨性)和社会支持方面上无明显差异。5.卒中后躯体化症状与血糖、血脂、尿酸及各内分泌轴等的关系阳性组及阴性组在血脂、尿酸、血糖、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、CRP、甲状腺功能等方面无统计学差异；在HPA轴方面,8点ACTH有明显统计学差异(25.43±13.44vs36.63±19.16,P=0.007),8点皮质醇有统计学差异(14.64±4.71vs17.60±5.66,P=0.021),阳性组低；性轴方面,男、女性患者泌乳素均无统计学差异,男性睾酮、女性雌二醇无差异。6.卒中后躯体化症状的影响因素卒中后躯体化症状作为应变量进行多变量logistic回归分析,发现HAMA评分为卒中后躯体化症状的独立危险因素,ACTH为保护因素。7.全部患者躯体化症状得分相关分析行全部患者躯体化症状12项得分相关分析,与其正相关的有：HAMA、 HAMD,与其负相关的有：ACTH。研究结论1.卒中后躯体化症状发病率高；卒中后躯体化患者易出现疼痛类症状；卒中后躯体化患者以下5组症状易同时合并出现：头晕与头痛；腰痛与喉咙梗塞感；呼吸困难与一阵阵发冷或发热；感到身体的某一部分软弱无力与身体发麻或刺痛；感到身体的某一部分软弱无力与感到手或脚发重。2.卒中后焦虑、抑郁状态易合并出现卒中后躯体化症状；病灶位于皮层者发病率增高;卒中后躯体化患者皮质醇功能低下；HAMA评分是卒中后躯体化症状的独立危险因素,ACTH为保护因素。