论文部分内容阅读
背景与目的恶性血液病包括急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性肿瘤等。恶性血液病患者由于疾病本身、化疗后骨髓抑制粒细胞缺乏、黏膜(尤其是呼吸道和消化道)损伤、应用糖皮质激素或免疫抑制剂等因素,机体免疫力降低,极易合并感染。血流感染(Bloodstream Infections,BSI)是恶性血液病患者常见的感染类型之一,也是导致恶性血液病患者死亡的主要原因之一,病原菌以革兰阴性菌最多,其中肠杆菌科细菌最为常见。1983年首次发现产超广谱β内酰胺酶(Extended-Spectrumβ-Lactamases,ESBLs)肺炎克雷伯菌,近年来,产ESBLs细菌在世界范围内广泛传播,细菌耐药问题日趋严峻。研究发现,ESBLs+肠杆菌科细菌血流感染患者死亡率高于ESBLs-肠杆菌科细菌,但也有研究显示产酶组和非产酶组之间死亡率比较结果无差异。目前国内针对恶性血液病合并产ESBLs细菌血流感染患者临床特征和死亡危险因素的研究较少。本研究通过回顾性分析恶性血液病合并大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌血流感染患者的临床资料,分析细菌药敏和共耐药情况,探讨死亡相关危险因素和ESBLs+细菌血流感染的危险因素,以便更好地指导临床进行病情评估及合理选用抗感染治疗。资料与方法将2012年4月至2016年10月于郑州大学第一附属医院血液内科治疗的254例合并大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌血流感染的恶性血液病患者纳入研究,其中大肠埃希菌血流感染178例、肺炎克雷伯菌血流感染76例,将188例检测ESBLs的病例分为ESBLs+组(82例)和ESBLs-组(106例),所有入选病例根据血培养后30天生存情况分为死亡组(66例)和生存组(188例)。分析比较ESBLs+组和ESBLs-组的临床特征和药敏结果,采用logistic回归分析筛选ESBLs+菌血流感染危险因素及大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌血流感染患者的死亡相关危险因素。采用SPSS22.0统计学软件进行统计学分析。死亡组病例随访至死亡当天,生存组患者随访至血培养后第30天。结果1、血液科病房血培养阳性率为10.7%。血流感染致病菌中革兰阴性菌占75.9%,革兰阳性菌占20.2%,真菌占3.9%,大肠埃希菌占所有致病菌31.6%,占革兰阴性菌41.7%,肺炎克雷伯菌占所有致病菌13.6%,占革兰阴性菌17.9%。2、本研究中ESBLs阳性率为43.6%。ESBLs+组病例中急性淋巴细胞白血病患者(Acute lymphocytic leukemia,ALL)(40.2%versus 21.7%,P=0.006)、大肠埃希菌(87.8%vs.57.5%,P<0.001)、多重耐药(Multidrug-resistant,MDR)菌(97.6%vs.48.1%,P<0.001)、血培养前30天抗生素暴露(79.3%vs.56.6%,P=0.001)尤其是血培养前30天内应用左氧氟沙星(35.4 vs.16.0%,P=0.002)和第3/4代头孢菌素(14.6%vs.3.8%,P=0.008)多于ESBLs-组,ESBLs-组肺炎克雷伯菌(42.5%vs.12.2%,P<0.001)和碳青霉烯类耐药菌(13.2%vs.3.7%,P=0.024)多于ESBLs+组。两组间年龄、性别、其他疾病类型、化疗阶段、既往30天内使用过糖皮质激素或免疫制剂、粒细胞缺乏、不合适的初始抗感染治疗之间的差异均无统计学意义(P>0.05)。两组死亡率比较差异无统计学意义(30.5%vs.31.1%,P=0.924)。多自变量logistic回归显示ALL(OR,3.339;95%CI,1.355-8.223;P=0.009)和抗生素暴露史(OR,2.632;95%CI,1.168-5.929;P=0.020)是产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌血流感染的独立危险因素。3、本研究大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌血流感染患者30天总死亡率为26.0%。单因素分析结果显示,死亡组中男性(59.1%vs.42.6%,P=0.021)、年龄>55岁(28.8%vs.16.0%,P=0.023)、诱导化疗(51.5%vs.34.6%,P=0.015)、碳青霉烯类耐药菌感染(16.7%vs.4.8%,P=0.002)、发生感染性休克(50.0%vs.6.4%,P<0.001)和接受不合适初始抗感染治疗(27.3%vs.12.2%,P=0.004)的患者明显多于生存组,差异有统计学意义。多自变量logistic回归显示感染性休克(OR,20.114;95%CI,8.806-45.940;P<0.001)、男性(OR,2.659;95%CI,1.309-5.400;P=0.007)和碳青霉烯类耐药菌感染(OR,6.043;95%CI,2.137-17.090;P=0.001)是导致死亡的独立危险因素。4、本研究中共检出181例MDR菌株,包括28例肺炎克雷伯菌和153例大肠埃希菌;6例广泛耐药(Extensively drug-resistant,XDR)菌株,包括2例肺炎克雷伯菌和4例大肠埃希菌,未发现泛耐药(Pan drug-resistant,PDR)菌株。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药率分别是7.3%和9.2%,MDR菌对碳青霉烯类药物耐药率为7.7%。ESBLs+菌株对青霉素类、第1/2代头孢菌素耐药率98.6%~100%,第3/4代头孢菌素30.0%~95.8%,喹诺酮类50.0%~86.1%,氨曲南69.4%~70.0%,β内酰胺酶抑制剂20.0%~35.7%,头霉素类0~19.4%,阿米卡星9.7%~10.0%,碳青霉烯类0~4.2%;ESBLs-菌株对常用药物耐药率如下:青霉素类、第1/2代头孢菌素耐药率23.8%~100%,第3/4代头孢菌素11.1%~24.6%,喹诺酮类11.1%~50.8%,氨曲南13.3%~21.3%,β内酰胺酶抑制剂15.6%~46.7%,头霉素类13.3%~21.3%,阿米卡星4.4%~8.2%,碳青霉烯类2.4%~13.1%。5、对大肠埃希菌,亚他培南与其他抗生素的共耐药率最低(5.2%~33.3%),其次是厄他培南(7.6%~55.6%)和阿米卡星(10.4%~50.0%)。对肺炎克雷伯菌,阿米卡星与其他抗生素的共耐药率最低(0~42.8%),其次是厄他培南(0~50%)和亚胺培南(9.6%~87.5%)。对ESBLs+菌,药敏试验中抗生素的共耐药率与大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌整体的共耐药率基本一致,但对ESBLs-菌,其共耐药率明显较ESBLs+菌高。6、碳青霉烯类耐药菌血流感染患者20例,死亡率为55.0%。ESBLs-菌多于ESBLs+菌(82.4%vs.17.6%)。对头孢类、氨苄西林舒巴坦耐药率均达100%,对哌拉西林他唑巴坦、喹诺酮类耐药率90%,对阿米卡星耐药率40%,但替加环素、多粘菌素B仍对耐碳青霉烯类菌株保持较高敏感性,分别是93.3%(14/15)和100%(13/13)。结论1、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是恶性血液病患者血流感染最常见的革兰阴性菌。2、ALL和抗生素暴露史是产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌血流感染的独立危险因素。3、男性、感染性休克和碳青霉烯类耐药菌感染是导致死亡的独立危险因素。4、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类和阿米卡星的耐药率低,ESBLs+菌对青霉素类、头孢菌素类、左氧氟沙星、氨曲南的耐药率明显高于ESBLs-菌。5、对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌,碳青霉烯类、阿米卡星、替加环素与其他抗生素的共耐药率低。6、碳青霉烯类耐药以ESBLs-菌居多,碳青霉烯类耐药菌血流感染患者死亡率高,应及时选用替加环素作为有效的治疗手段。