研究背景推拿手法作为一种无痛、无毒副作用、不介入人体的自然疗法,是中医临床学科中的一门古老的传统外治法,也是人类最早的自然治疗方法之一,因其具有相对简便、舒适、有效、安全的特性和独特的疗效正日益引起国内外临床医学工作者的重视。推拿具有疏通经络、行气活血,理筋整复、滑利关节,调整脏腑功能、增强抗病能力等作用。其临床应用范围广泛,有骨伤科、内科、妇科、外科、儿科、神经科等科病症。推拿作为一种自然疗法,没有药物的毒副作用,更是一种无创伤疗法,但它毕竟是一种外力作用于人体,如果操作错误,患者体位不当等,就可能出现一些异常情况,轻者影响推拿疗效,重者可能对人体造成严重的损害甚至危及生命。这些在临床上所产生的异常情况,称之为推拿意外。故提高推拿手法操作的正确性和安全性,是推拿教学和临床操作的关键之一。20世纪80年代以来,推拿学科在与各基础学科互相交叉、相互渗透的情况下,得到比较快的发展。其研究的范围从人体试验扩展到动物实验；从临床疗效观察,发展到手法、功法的作用机理研究。滚法是丁季峰先生在继承家传一指禅推拿手法的基础上所创的推拿法,以其科学的操作方法、广泛的适应性及良好的临床效果,既继承了一指禅手法均匀柔和的特性,又增加了治疗面积大、刺激力量强的优点。滚法是用手掌尺侧面的背部及掌指关节背侧突起处,在操作部位做来回翻掌、旋转的动作。其具有体表接触面积大、刺激力量强而且又十分柔和的特征,主要用于治疗运动系统和周围神经系统疾病。多年来由于对手法量效关系研究匮乏,缺乏实验研究的客观量化的操作标准作指导,滚法操作方式呈现多样性,临床滚法使用存在盲目性、随意性。并且滚法连最基本特征都较少有客观量化的可信研究。操作者多根据患者的反应以及自己的临床经验大致判断手法的量与操作时间,长此以往严重地影响了医者对手法的深入了解和使用,妨碍了疗效的进一步提高。临床上盲目加大手法力量、延长治疗时间,以寻求提高疗效的现象极为普遍。揭示推拿手法的本质和特点,对其进行定性、定量的分析研究,观察手法操作过程中物理量的变化特点,建立量化、规范化的推拿手法实验研究已成为中医推拿界急需解决的重要课题。Novel动态压力分布测量系统是德国慕尼黑NOVELgmbh生产的库容传感器动态压力测试系统。该系统是专为一系列的测试而设计的,包括医疗、人体工程学和生物力学的应用。NPMS是NOVEL公司开发的用来测量多个整体表面的接触压力的三套系统(pliance,pedar和emed)之一。(1)结构及工作原理Novel基于标定的、准确的和可靠的电容式传感器。每个传感器的元件都具有弹性并按矩阵排列,能较好地附在三维立体表面。传感器阵列连接到Novel pliance电子设备。(2)数据采集与处理分析此系统能同步测量和实时显示动态压力分布,软件数据采集后几个测量过程能够在同一屏幕上比较,显示压力与时间、垂直方向力与时间和接触面积与时间的数值。程序包括压力中心计算、力和面积曲线的求导等等。压力分析可以在线或断离线地由电脑或掌上电脑完成。(3)应用范围此系统使用的推荐温度是0-40℃,湿度是20-80%。Pliance系统用于较为柔软的表面之间的压力测量,现最主要应用于测量飞机和汽车座椅、办公椅和轮椅的表面压力分布。我们使用pliance-M expert S2020,将其引入用于中医推拿滚法的压力测量,发现其是一个较理想的研究滚法的工具。目的引入Novel动态压力分布测量系统来研究推拿滚法,以阐明滚法推拿作用的图像和面积特征,并比较不同年资的推拿操作者滚法图像和面积特征的异同,为临床应用和初学者学习滚法提供量化、规范化和客观化的依据。方法将推拿学生和医师(均接受过正规推拿手法培训)按推拿学习和工作年限分为3组。即A组：初年资者,即初学推拿的学生,学习并运用滚法少于3年者,并自认为滚法掌握一般或较差者；B组：中年资者,即学习和掌握并运用滚法3～8年者,并自认为滚法掌握较好、好；C组：高年资者,即学习和掌握并运用滚法8年以上者,主要是从事推拿临床和教学多年的老师,并自认为滚法掌握好、极好者。A组20人,B组10人,C组5人,共35人,均为男性。将NPMS各端口联接紧密,打开Novel软件,进行压力感受器调整与校正,每次数据收集前进行Novel软件校正。部分设置如下：Scanning Rate为38.000frames/sec;Baud Rate为115200Baud;CUT-OFF/COLOR COPE为≥0.200N/cm；X-edge为1.250;Y-edge为1.250;Area为1.563cm2;Time/frame为13.333ms。滚法操作者二天内不做剧烈运动、无大量饮酒,数据采集前先休息30分钟,期间用自制推拿操作者信息采集表收集操作者的相关信息。将内置有压力传感器的压力垫平放于硬质办公桌上,每位受试者先将滚法操作要领熟悉一遍,然后用利手(此35名操作者均为右侧利手)在压力垫上试滚法操作1分钟。然后分别操作2分钟,收集数据。手法的操作严格按照推拿专著中的要求进行。计算机实时显示操作者每次按压手法的最大压力、接触面积等信息。将收集的数据用此系统自带软件和SPSS13.0处理和分析。结果1操作者的基本情况A组均为在校研究生,本科专业为中医类,系统地正规学习过推拿。年龄22～26岁,平均24.08岁；身高162～180cm,平均169.75cm,体重50～70kg,平均59.58kg,学习并运用滚法时间为1～3年,平均为2.58年。B组为在校研究生、临床推拿与康复医师和部分年轻推拿教师,本科专业为中医类,系统地正规学习过推拿。年龄23～29岁,平均25.33岁；身高165～182cm,平均171.50cm,体重61～70kg,平均66.33kg,学习并运用滚法时间为3～7年,平均4.33年。C组为从事推拿临床和教学多年的教师,年龄31～47岁,平均39.5岁；身高167～178cm,平均171.75cm,体重70～78kg,平均73.25kg,学习并运用推拿时间为12～25年,平均18.5年。2滚法的面积平均总面积B组>C组>A组,面积最大与最小值之差B组>A组>C组。平均最大面积为B组>C组>A组,平均最小面积为C组>A组>B组；A和B组最小值均出现0值,说明在滚法操作中出现跳动。3滚法的总图像为操作2分钟的总图像。按①压力均匀程度、②总图像形态、③压力大于3N/cm2的压力图像形态3种方法分类。①按压力均匀程度分为3型,即Ⅰ压力极不均匀型、Ⅱ压力不均匀型、Ⅲ压力欠均匀型、Ⅳ压力均匀型。②按总图像形态分为Ⅰ方形、Ⅱ三角形、Ⅲq形、Ⅳ长条形和Ⅴ不规则形。③按压力大于3N/cm2的压力图像形态分为单块型、双块型、多块型,其中单块型双分为Ⅰ大单块型(大于3N/cm2的压力图像长占总图像长的一半以上)、Ⅱ小单块型(大于3N/cm2的压力图像长占总图像长的一半以下)；双块型中又分为Ⅲ两块大致相等型和Ⅳ两块不等型；多块形为Ⅴ型。按①分类,A、B和C组中压力均匀型和欠均匀型合计所占比例分别为40%、70%和100%；按②分类,A组最多为q形,B组最多为方形和三角形；C组最多为方形和q形；按③分类,A、B和C组中均以大单块型为最多,分别占40%、30%、60%。4滚法的各个操作阶段的图像是压力传感器每隔0.04秒(可调整)收集的压力图像,当播放时这些图像形成连续滚动的画面。相当于一个滚法完整动作的分解。NPMS可实时动态显示滚法的操作压力与图像变化,而且非常直观地用颜色的变化表示压力的变化。A组图像变化不及B和C组丰富,说明A组动作生硬,缺乏轻重交替；B组图像变化比A和C组幅度大,接触面积和压力数值变化均较大；C组接触面积和压力数值变化均较平和。结论Novel系统可很好显示滚法操作的图像和面积特征,是研究滚法较理想的量化依据和测试工具。实验为滚法的直观显示和标准化及量化提供了科学依据。平均总面积B组>C组>A组,面积最大与最小值之差B组>A组>C组；一个滚法周期中出现的平均最大面积为B组>C组>A组,平均最小面积为C组>A组>B组。由于影响滚法的总面积的因素太多,并不能得出滚法接触的总面积越大或越小则滚法掌握越好的结论。A和B组在滚法周期中的面积最小值均出现0值,说明滚法操作中出现跳动,即不接触压力垫,这是A和B组的推拿滚法技术操作尚没有掌握娴熟的客观证据。Novel系统实时直观显示滚法操作时的图像。按①分类,A、B和C组中压力均匀型和欠均匀型合计所占比例分别为40%、70%和100%；按②分类,A组最多为q形,B组最多为方形和三角形；C组最多为方形和q形；按③压分类,A、B和C组中均以大单块型为最多,分别占40%、30%、60%。这说明操作的熟练与流畅程度A组不于B组,B组不如C组；滚法操作出现的图像的形态各异,并不能把所有的图像很好的归类。从滚法的周期动作分解中,可以看出A组图像变化不及B和C组丰富,说明A组动作生硬,缺乏轻重交替；B组图像变化比A和C组幅度大,接触面积和压力数值变化均较大；C组接触面积和压力数值变化均较平和,C组手法明显较A和B组好。