[目的]将零碎的政策重新整合为整体,以多系统、多部门、多行为主体协同渐进的方式推动医药卫生体制改革,是中国卫生政策研究和制定的基本思路。本文围绕卫生宏观系统中医疗服务提供系统和基本医疗保险系统两个核心子系统协同发展与改革的现实管理问题,以协同学理论为方法论指导,分析医疗-医保协同管理内涵,开发医疗-医保协同管理模型,并以此为研究框架,分析中国医疗-医保系统协同性状况,探索医疗-医保协同管理过程中的一些关键机制,提出跨系统协同管理视角下医疗-医保系统改革的政策建议。[方法]依据各部分研究内容,采取对应的定性定量分析相结合的方法开展研究。首先通过文献分析,梳理协同管理模型相关的理论和模型,提出构建医疗-医保协同管理模型的重要推论,经情境化和操作化,提出医疗-医保协同管理模型;其次,借助协同学理论思想,通过医疗-医保复合系统协同度建模,评价1996-2015中国医疗-医保系统协同性的时间序列特征,提出医疗-医保协同管理的一组目标序参量;再次,依据医疗-医保协同管理模型指导湖北省当阳市开展高血压3级病种的医疗-医保协同改革,以枝江市为对照组,通过一组类实验对照评估,结合倾向得分匹配法(PSM)和双重差分模型(DID)同质化两组高血压3级患者,测算医疗-医保协同改革的政策净效应,揭示协同管理过程中的一些关键机制;最后,通过规范分析,从跨系统协同的视角提出医疗-医保管理的政策建议。[结果](1)医疗-医保协同管理模型:医疗-医保协同管理具有系统-组织-个体的层次性特征,医疗-医保协同管理模型包括确定医疗-医保系统序参量、系统间协同性诊断、明确协同管理的目标序参量、医保部门获得协同过程领导力、医疗-医保双方寻求合作项目、展开谈判、达成共识、签订项目协议、实施协同改革项目、评价协同效应十个核心环节。(2)中国医疗-医保协同性分析(1996-2015):1996-2015年20年间,中国医疗服务提供系统与医保系统的有序度均呈指数上升趋势,但医疗服务提供系统有序度在1996-2002年之间增长缓慢,2002年之后,快速增长;医保系统在1996-2004年之间增长缓慢,2004年之后,快速增长;医保系统进入有序发展相对于医疗服务提供系统有着明显的时间滞后性,这个“反应期”约为2年;医疗-医保系统的发展长期处于低水平协同状态,复合系统协同度最高为0.12(2007年),最低为-0.07(2001年);1996-2002年之间,协同度为零或负值,2002年之后,协同度逐渐升高并稳定在0.1左右的低水平区间;医疗-医保协同度与居民个人医疗支出在卫生总费用中的占比存在显著负相关性(r=-0.798,P<0.05),1996-2001在,医疗服务提供系统发展速度快于医保系统,居民个人卫生支出占比显著上升,2002年之后,医保系统发展速度快于医疗服务提供系统,居民个人卫生支出占比显著下降。(3)医疗-医保协同管理机制:对医保住院人次数和医保基金支出两个序参量协同管理的主要机制包括:服务关口前移机制、项目签约医生激励机制、医疗服务供需双方约束机制、医保部门监管机制、面向三阶段服务的整合型支付机制、谈判机制、动态调整机制、均衡机制。(4)医疗-医保协同管理政策净效果(PSM+DID处理):门诊:干预组患者门诊就诊增加3.3次/人·年(P=0.008),其中村级就诊增加0.249次(P=0.039),乡镇卫生院增加最显著(P=0.001),为1.932次,县级医院增加1.085次(P=0.028),三级医疗机构变化无统计学意义(P=0.401);干预组自身前后对照显示,项目实施使患者村级就诊占比下降1.4%(χ2=6.188,P=0.013),乡镇卫生院就诊占比变化幅度最为显著,增加14.8%(χ2=389.506,P=0.000),县级医院就诊占比下降最为显著,减少13.2%(χ2=426.264,P=0.000),三级机构就诊占比变化无统计学意义(χ2=0.276,P=0.599);住院:干预组患者住院减少0.075次/人·年(P=0.000);其中县级医院住院减少0.042次/人·年,变化幅度为-64.6%(P=0.033);减少三级医院住院0.015次/人·年,变化幅度为-83.3(P=0.011),乡镇卫生院住院变化无统计学意义(P=0.271);干预组自身前后对照显示,乡镇卫生院住院占比增加13.3%(χ2=3.916,P=0.048);项目实施前后,县级医院均为患者住院首要机构,占比变化无统计学差别(χ2=0.336,P=0.562);三级医院住院占比下降7.7%(χ2=4.225,P=0.040);总就诊(住院+门诊):干预组总就诊增加 3.225 次/人·年(P=0.001);OIR(Outpatient/Inpatient):项目实施显著增加OIR值,不实施项目的预测值为15.29,实施项目的实际值为99.36,患者住院服务依赖性降低;费用:干预组人均医疗总费用减少394.2元/人·年,变化幅度为-27.7%(P=0.013);其中,门诊费用增加81.2元/人·年(P=0.048),住院费用减少475.4元/人·年(P=0.027);健康结果:干预组患者项目实施前后并发症率无显著变化(χ2=0.737,P=0.391);患者住院天数减少0.45天/人·年,变化幅度为-39.1%(P=0.011);干预组患者舒张压平均降低2.9 mmHg(P=0.011),收缩压变化无统计学意义(P=0.508)。[结论]医疗-医保两个卫生体系核心子系统长期处于发展割裂状态,政策层面缺乏对两个系统协同管理的顶层设计。在未来医改中,加快医保系统发展、抑制或控制医疗服务提供系统规模扩张的双重政策路径,是进一步降低中国居民个人卫生支出占比的关键。在医疗费用共付制的前提下,通过建立医疗-医保协同管理机制,可以实现医保基金总支出减少、更大比例的医保资金流入基层医疗机构、基层医疗机构(签约医生)收益增加显著、门诊-住院服务提供结构趋于合理、患者个人医疗支出减少同时健康状况改善等协同效应。[创新](1)本文将协同学理论的思想和计量模型应用至医疗-医保系统协同管理,拓展了协同学理论的应用范围,丰富了卫生政策与管理学科的理论基础;(2)医疗-医保复合系统协同度模型为分析医疗-医保系统间的协同性提供了定量测量工具,同时医疗-医保协同管理模型对指导不同地区政策制定者开展医疗-医保协同管理有着普遍的指导意义;(3)实证研究采用类实验评估,具有无打扰性的优势,PSM+DID的定量分析则有效控制了混杂因素对政策净效果的影响。[不足](1)评价医疗-医保两个系统的指标体系仍可继续优化;(2)协同效应产生的机制阐述不够全面和明确,可继续采用本文实证研究思路,开展更多的实证研究加以阐明。