目的:探讨伴有脊髓内不同类型MRI T2高信号的脊髓性颈椎病(CSM),经颈前路减压手术后的治疗效果。回顾性分析本院自1998年3月-2012年9月行颈前路减压植骨融合内固定术,且有完整随访记录的CSM患者121例,回顾性分析该组病例及其影像学数据,病程3个月-9年,平均24.9±0.3月。所有患者均于术前行颈椎MRI检查,根据日本矫形外科学会(JOA)制定的脊髓功能评分标准。对患者术后的改善率进行评估,采用两因素、两水平的析因设计进行统计分析,两因素分别为高信号边缘情况和高信号在脊髓水平上的位置关系,再各自细分为两个水平,据此分为四组:A1B1组为于脊髓MRI T2高信号位脊髓中央且边缘模糊;A1B2组为于脊髓MRI T2高信号位脊髓中央且边缘清晰;A2B1组为于脊髓MRI T2高信号位脊髓中央+白质且边缘模糊;A2B2脊髓MRI T2高信号位于脊髓中央+白质且边缘清晰组。比较CSM患者髓内MRI上T2加权像(T2-weighted images,T2WI)高信号不同类型与术前术后改善程度间的关系以及各因素间的相互关系。回顾性分析本院自1998年3月-2012年9月行颈前路减压植骨融合内固定术,且有完整随访记录的CSM患者121例,回顾性分析该组病例及其影像学数据,病程3个月-9年,平均24.9±0.3月。所有患者均于术前行颈椎MRI检查,根据日本矫形外科学会(JOA)制定的脊髓功能评分标准。对患者术后的改善率进行评估,采用两因素、两水平的析因设计进行统计分析,两因素分别为高信号边缘情况和高信号在脊髓水平上的位置关系,再各自细分为两个水平,据此分为四组:A1B1组为于脊髓MRI T2高信号位脊髓中央且边缘模糊;A1B2组为于脊髓MRI T2高信号位脊髓中央且边缘清晰;A2B1组为于脊髓MRI T2高信号位脊髓中央+白质且边缘模糊;A2B2脊髓MRI T2高信号位于脊髓中央+白质且边缘清晰组。比较CSM患者髓内MRI上T2加权像(T2-weighted images,T2WI)高信号不同类型与术前术后改善程度间的关系以及各因素间的相互关系。方法:应用SPSS13.0统计软件对术前与术后资料分析进行统计学处理,组间比较采用单因素方差分析加两两比较(LSD法);分析各因素的主效应、单独效应及因素间的交互作用采用析因设计方差分析。资料以(?±S)表示,P<0.05有统计学意义。结果:该研究组CSM患者中,所有患者均获得随访,且有完整的随访记录,随访时间为3个月-4年,平均24±5个月。各组间年龄、性别、发病时间(从出现症状到手术之间的时间)及术前JOA评分等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。A1B1组:MRI T2高信号位于脊髓中央且边缘模糊者47例,患者术前评分4-16分,平均13.9±3.2分,术后评分9-18分,平均16.7±2.9分,术后改善率均值为68.92%±1.9%;A2B1组:MRI T2高信号位于脊髓中央+白质,且边缘模糊者35例,患者术前JOA评分3-14分,平均12.7±3.8分,术后评分9-17分,平均15.9±3.2分,术后改善率63.91%;A1B2组:脊髓MRI T2高信号位于脊髓中央且边缘清晰者18例,患者术前JOA评分2-11分,平均9.1±2.7分,术后评分2-13分,平均14.9±2.9分术后改善率均值为47.1%;A2B2:脊髓MRI T2高信号位于脊髓中央+白质且边缘清晰者21例,术前JOA评分1-12分,平均10.4±5.9分,术后评分1-14分平均11.2±2.1分,术后改善率为43.2%(见Table 3)。综上所述:A1B1组术后改善率最好,A2B2组最差。A1B1组:MRI T2高信号位于脊髓中央且边缘模糊者47例,患者术前评分4-16分,平均13.9±3.2分,术后评分9-18分,平均16.7±2.9分,术后改善率均值为68.92%±1.9%;A2B1组:MRI T2高信号位于脊髓中央+白质,且边缘模糊者35例,患者术前JOA评分3-14分,平均12.7±3.8分,术后评分9-17分,平均15.9±3.2分,术后改善率63.91%;A1B2组:脊髓MRI T2高信号位于脊髓中央且边缘清晰者18例,患者术前JOA评分2-11分,平均9.1±2.7分,术后评分2-13分,平均14.9±2.9分术后改善率均值为47.1%;A2B2:脊髓MRI T2高信号位于脊髓中央+白质且边缘清晰者21例,术前JOA评分1-12分,平均10.4±5.9分,术后评分1-14分平均11.2±2.1分,术后改善率为43.2%(见Table 3)。综上所述:A1B1组术后改善率最好,A2B2组最差。结论:颈椎病导致MRI T2高信号的机制目前尚不十分清楚,争论很多。Ellingson等[4]认为脊髓型颈椎病患者的脊髓受到压迫,从初期到出现MRI T2高信号,脊髓将发生一系列病理改变;Kara等[5]对早期颈椎病患者进行DTI研究发现,在脊髓出现T2 WI高信号之前,脊髓的分数各向异性值(fractional anisotropy,FA)及ADC值都已发生改变,表现为FA值的降低和ADC值的升高。目前研究认为可能与以下因素有关[6-7]:1、颈椎间盘向后方突出直接压迫脊髓,使脊髓发生机械性损伤;2、由于突出的椎间盘对脊髓前动脉的刺激和压迫,使其产生痉挛性的收缩,最终导致脊髓的血供不足;3、椎间盘突出变性后,颈椎稳定性下降,活动度加大,突出的间盘组织及椎体后缘骨质在颈椎活动时会加重对脊髓及其供血动脉的压迫与损伤,使脊髓损伤进一步加重。病变早期的血液循环障碍仅仅发生在局部,局部组织水肿。随着血液循环障碍及缺血、缺氧的加重,局部组织发生变性、坏死、囊变[8]。再次过程中,脊髓变性局部含水量较多,故呈MRI T2WI高信号,此种改变在MRI上能准确区分。早期,高信号反映脊髓水肿,表现为高信号边缘模糊(符合本文中的B1因素);中期反映脊髓灰质细胞坏死;晚期则反映脊髓空洞形成,表现为高信号边缘清晰[9](符合本文中的B2因素)。早期的水肿是一种可逆的过程,而晚期的坏死及空洞形成则是不可逆的,且术后恢复不佳,这与本研究中A2B2组患者术后改善率最差相符。但单纯从现有的MRI技术分析脊髓病变处于何种阶段尚有诸多不足[10-14],且对脊髓早期轻度的改变并不能显示[15]。笔者发现,CSM患者中的脊髓高信号多出现在受压层面,但也有部分例外,李宏[16]等认为出现这种情况的原因可能与脊髓软化和囊性坏死等与多种因素有关。今年的相关研究发现,CSM患者如果单纯表现为MRI T2高信号,则预后相对较好;如果表现为MRI T2高信号,同时伴有MRI T2低信号,则预示患者预后相对较差[17-18]。在所分的说组中,A1B1组(即脊髓MRI T2高信号位于脊髓中央且边缘模糊组)术后改善率最好,A2B2组(即脊髓MRI T2高信号位于脊髓中央+白质且边缘清晰组)术后改善率最差。脊髓MRI T2高信号边缘模糊者术后改善率好于边缘清晰者,高信号位于脊髓中央者术后改善率好于高信号位于中央+白质。本文所述的A因素(高信号在脊髓水平上的位置情况)与B因素(高信号边缘情况)在颈椎病中是两个相互独立的作用因素,并无交互作用。由本研究结论可知,脊髓MRI T2WI高信号在脊髓水平上的位置因素与高信号的边缘情况都是影响CSM患者预后的因素,但二者之间不存在交互作用,是两个相互独立的作用因素,可能分别与脊髓受压程度及时间长短有关。MORIO等[19]还发现在术后MTR T2WI呈现高信号强度减低的CSM患者,其愈后较信号强度无变化及增强者好。这也为脊髓高信号与患者愈后的关系进一步提供了证据,但尚待进一步研究。脊髓同一水平不同的部位在脊髓传导功能中的作用大不相同,如脊髓前半,包括皮质脊髓前束、脊髓丘脑后束、前角等,一旦损伤常出现下位骨骼肌的随意运动、触压觉障碍;脊髓后半包括后角、薄束、楔束等,如有损伤则出现同侧本体觉、位置觉及触觉障碍。单纯灰质损伤则出现阶段性运动及感觉丧失。但笔者发现,当脊髓高信号(尤其是高信号边缘模糊者)位于上述不同区域时,所表现出来的症状体征,与上述不同区域受损所表现出的症状体征差异很大。甚至在MRI上T2WI高信号位置、边缘情况都相似的不同病人所表现出来的症状体征也千差万别。在CSM患者的脊髓变性中,相比于灰质损伤,白质损伤会更严重的影响人们的日常生活,如白质损伤会引起上肢及下肢的强直性瘫痪,而灰质损伤仅引起上肢一定区域的肌肉萎缩。这也与本研究中高信号位于灰质者的术后改善率优于高信号位于白质+灰质者相符合。此外,前角细胞是由一个纵行运动细胞柱组成,因此一个节段的高信号只说明部分前角细胞受损,不会出现肌肉萎缩。笔者认为出现不同症状体征还可能与脊髓受压程度及受压时间有一定关系,如A2B2组患者病程最长、脊髓受压最重、表现出的症状体和征也最重,术后改善率最差。而且脊髓变性不同于脊髓外伤,变性的部位至少仍有部分传导功能不同于脊髓断裂等出现传导功能的完全丧失。总而言之,脊髓MRI T2WI高信号与CSM患者的预后存在一定的关联,但具体的相关性尚不十分明确,有待我们进一步深入研究。