第一部分改善病情抗风湿药(DMARDs)治疗银屑病关节炎的临床研究目的：1．评价甲氨蝶呤(MTX)、来氟米特(LEF)、MTX和LEF减小剂量后联合治疗(MTX+LEF)对银屑病关节炎(PsA)关节病变的临床疗效；2．评价MTX、LEF和MTX+LEF对PsA皮肤病变的临床疗效；3．评价MTX、LEF和MTX+LEF治疗PsA的安全性；4．探讨不同方案治疗对PsA达到临床疗效的预测因素；方法：1．进行一项为期24周的2个中心、开放、对照的临床研究。完成临床研究的46例PsA患者接受MTX、LEF、MTX+LEF中的任何一种治疗方案。以银屑病关节炎疗效标准(PsARC)作为主要疗效指标，修改的美国风湿病学会疗效标准提高20％(ACR20)作为次要疗效指标，对关节病变进行评估，并分析具体评价指标的变化。2．以银屑病皮损面积和严重性指数提高50％、75％(PASI50、PASI75)作为银屑病皮损疗效的评价指标，对皮肤病变进行评估，并分析PASI和皮肤病生命质量指数(DLQI)的变化。3．在研究终点时对51例患者(包括完成疗效评估的46例和因不良反应而退出研究的5例)的安全性进行评估。4．在研究终点时以PsARC作为疗效指标，采用Logistic回归分析对疗效影响因素进行分析。结果：1．疗效评估结果1)治疗4周后，各治疗组有28.6％～50％和12.5％～38.5％的患者达到主要疗效指标PsARC和次要疗效指标修改的ACR20，第8周时达到的比例迅速升高并延续至24周。24周时各组达到PsARC和ACR20改善的比例分别在68％和50％以上。在研究终点各组达到PsARC和ACR20改善比例的差异无统计学意义(P＞0.05)。2)治疗4周时各组除ESR外的其他各项评价指标与基线相比显著改善(P＜0.05)。在研究终点时的改善程度与MTX组比较，压痛关节数、肿胀关节数、HAQ、PGA均高于LEF组，在肿胀关节数、HAQ、ESR高于MTX+LEF组(P＜0.05)。MTX+LEF组的各项具体指标均高于LEF组，但未达到统计学差异。3)治疗4周后，各组有12.5％～50％的患者达到PASI50改善，第8周时迅速升高并延续至第24周，研究结束时各组达到PASI 50和PASI75改善的比例分别为50％、30％以上。研究结束时达到PASI50和PASI75改善的比例在LEF组显著低于MTX和MTX+LEF组(P＜0.05)。4) 24周时MTX组和MTX+LEF组DLQI得分显著低于基线水平(P＜0.05～0.01)，而LEF组则无明显差别。24周的改善程度LEF组低于MTX组和MTX+LEF组，差异有显著统计学意义(P＜0.05)。2．安全性评估结果无严重不良事件发生。MTX、LEF、MTX+LEF组与药物相关的不良反应发生率分别为38.5％、38.9％、35％，差异无统计学意义(P＞0.05)。MTX组和MTX+LEF组以胃肠道症状最为常见，LEF组以肝酶轻度升高最常见。除MTX组有1例ALT升高超过正常值的5倍以上外，其他不良反应均为轻中度。各种不良反应在各组间无统计学差异。3．疗效影响因素分析结果Logistic分析显示脊柱炎型、年龄、肿胀关节数、PGA、ESR、DLQI为疗效PsARC的预测因素，脊柱炎型PsA、年龄大、肿胀关节数多、PGA和DLQI得分高的患者不易达到PsARC的改善，ESR高的患者易于达到PsARC的改善。结论：MTX和LEF减小剂量后MTX+LEF联合治疗可以迅速、显著缓解PsA的关节和皮肤病变，与单用MTX疗效相当，对皮肤病变的疗效显著高于单用LEF；安全耐受性较好，与单用LEF和MTX相比，联合治疗并不增加不良反应的发生率。第二部分人鼠嵌合抗CD20单克隆抗体Rituximab治疗类风湿关节炎的临床及实验研究目的：1．评价抗CD20单克隆抗体Rituximab治疗类风湿因子(RF)阳性、活动性类风湿关节炎(RA)的临床疗效及安全性；并探讨达到临床疗效的预测因素；2．评价Rituximab对外周血细胞和免疫球蛋白的影响；3．探讨Rituximab治疗对T细胞功能的影响。方法：1．本研究为一项为期24周的开放性临床研究。纳入研究的12例RF阳性、活动性RA患者分别在试验的第1日、第15日接受静脉输注Rituximab(500mg或1000mg)，以ACR20为主要疗效指标，ACR50、ACR70为次要疗效指标，以欧洲抗风湿联盟(EULAR)疗效标准为病情活动性的评价指标，评价其疗效及安全性，并用Logistic分析达到疗效的预测因素。2．在Rituximab输注前后、4、8、16、24周检测外周血细胞和免疫球蛋白，分析其变化；3．分别在基线、2、8周取12例RA患者和12例正常对照者的外周血单个核细胞(PBMC)，应用酶联免疫斑点法(ELISPOT)测定抗CD3／CD28刺激后分泌IL-2、IFN-γ的T细胞数，和自发分泌TNF-α和IL-6的T细胞数，并分析Rituximab对T细胞功能的影响。结果：1．疗效评估结果1)治疗24周后达到主要疗效指标ACR20的比例为75％，达到次要疗效指标ACR50、ACR70的比例分别为16.67％、8.33％。4周后达到ACR20、ACR50的比例分别为25％、8.33％；8周时达到的比例最高为83.3％、50％；16周时达到ACR20、ACR50改善仍保持高的比例为75％、50％，并出现ACR70改善者(8.3％)；在8、16、24周时达到ACR20的比例显著高于第4周(P＜0.05)，不同时间点达到ACR50、ACR70的比例差异无统计学意义(P＞0.05)。2)在24周时达到有效、显效、病情低活动和缓解的比例分别为58.3％、8.3％、8.3％、8.3％。16周时达到有效的患者比例最高为66.7％，在8、16、24周时DAS28分数的下降与基线相比差异有统计学意义(P＜0.01)。3)4周时肿胀关节数、患者疼痛VAS评分、医生的总体评价、PGA、HAQ显著低于基线水平(P＜0.05～0.01)，8、16、24周时所有评价指标包括肿胀关节数、压痛关节数、患者疼痛程度VAS评分、医生的总体评价、PGA、HAQ、ESR、CRP下降与基线相比差异有统计学意义(P＜0.05～0.01)。24周时慢性疾病治疗疲劳程度的功能评估(FACIT-F)评分明显低于基线水平(P＜0.05)。3)输注Rituximab后淋巴细胞和单核细胞数显著低于治疗前水平(P＜0.01)。在4周时恢复正常；单核细胞在8周时明显高于基线水平，持续至24周，但均在正常范围。25％的患者同时出现白细胞、中性粒细胞降低，24周时恢复正常。4)治疗后第8周免疫球蛋白(IgM、IgG、IgA)水平显著低于基线水平(P＜0.05)，在16周、24周回升至基线水平，但治疗期间均在正常范围。2．安全性评价结果无严重不良事件发生。Rituximab与药物相关的不良反应发生率为41.7％，所有不良事件均为轻中度、暂时性的，以上呼吸道感染最为常见。3．疗效影响因素分析结果Logistic回归分析发现肿胀关节数和RF滴度是ACR20的疗效影响因素。4．Rituximab治疗对T细胞的影响Rituximab治疗后RA患者外周血分泌IFN-r、IL-2和TNF-α的T细胞数明下降(P＜0.05)，而分泌IL-6的T细胞数无明显变化。结论：1．Rituximab可以迅速、显著缓解活动性RA的病情，8～16周时疗效最佳，可持续至24周；肿胀关节数少和RF滴度低可能是Rituximab影响疗效的因素。2．Rituximab治疗活动性RA安全性较好，不增加感染的风险，出现输液相关的不良反应少；3．在Rituximab输注后24h内可出现一过性淋巴细胞、单核细胞和免疫球蛋白下降；4．Rituximab治疗引起B细胞缺失后可以下调RA患者外周血分泌IFN-γ、IL-2和TNF-α的T细胞数。