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背景: 随着人们生活水平的提高,心血管疾病的患病率也逐年上升,严重威胁着人类健康,据统计目前中国至少有500万心脏病患者需要外科手术治疗。虽然近几十年来心脏外科技术及设备条件取得了飞速的发展,但是对于大部分心脏手术,为获得良好的手术视野,仍需建立体外循环,阻断主动脉,待心内操作完成,再开放主动脉,而在此过程中不可避免的会引起心肌缺血再灌注损伤(Myocardial ischemic reperfusion,MIRI)。因此,心肌缺血再灌注损伤的研究一直是心脏外科的热点。 目前对MIRI机制的的研究发现:1、钙超载;2、氧自由基生成增多;3、血管内皮功能障碍;4、能量代谢障碍;5、心肌细胞凋亡;6、血管紧张素Ⅱ的作用。针对以上机制研究者提出了以下心肌保护方法:1、改良心肌停搏液;2、心肌停搏液灌注方法(顺灌/逆灌);3、心脏停搏技术与不停搏技术;4、寻找合适的停跳液温度;5、缺血预处理;6、缺血后处理;7、药物预处理(Drug pre-processing);8、药物后处理(Drug post-processing)等。以上这些方法已被证实或多或少能起到心肌保护作用,且有部分方法已广泛应用于临床。 药物预处理(Drug pre-processing)主要是指预先应用对心肌有保护作用的药物,对心肌进行预处理,从而使心肌组织能够较好的耐受心肌缺血再灌注损伤,从而达到心肌保护的作用。由于其作用机制明确、对患者损伤小、易于控制,近年来已成为研究热点。目前研究发现多种药物预处理可以达到心肌保护作用,如:钙通道阻滞剂、氧自由基抑制剂、能量代谢类制剂(如:腺苷)、抗心肌细胞凋亡制剂、血管紧张素受体拮抗剂等。 厄贝沙坦为血管紧张素受体拮抗剂,其药理作用机制明确,起效快,半衰期长,较同类血管紧张素受体拮抗剂达到药物稳态时间短,不良反应较少,常用于治疗高血压病,疗效确切。近年研究发现,其对心肌缺血再灌注损伤有一定的保护作用,作用机制是其可阻断缺血再灌注过程中产生的ATⅡ与AT1R(血管紧张素1型受体)结合,避免ATⅡ激活一系列心肌损伤途径,而其对于心脏瓣膜手术患者是否有同样心肌保护作用,迄今未见报道。 目的: 对心脏瓣膜病患者术前口服厄贝沙坦预处理,检测血液中肌钙蛋白及血管紧张素Ⅱ浓度,观察体外循环时间、主动脉阻断时间、围术期心血管事件、心功能等指标的变化,探讨厄贝沙坦预处理对心脏瓣膜手术患者心肌保护中所扮演的角色,为药物预处理提高患者手术安全性及患者心功能预后提供临床依据。 方法: 1、试验对象:选取广州市第一人民医院2012年9月至2015年3月在体外循环(CPB:cardiopulmonary bypass)下行二尖瓣(mitral valve)、主动脉瓣(aotic valve)置换术以及三尖瓣成形术的心脏瓣膜病(valvular heart disease)患者48例(所选病例术前脑、肺、肝、肾均无器质性病变、NYHAⅡ一Ⅳ、且无厄贝沙坦使用禁忌)。 2、试验分组:符合上述条件的48例患者随机分为2组:厄贝沙坦组(A组)、对照组(B组),每组各24例;A组病人在术前3天开始口服厄贝沙坦片75mg,Qd(包括手术当天),B组不给药;A、B两组均在体外循环下常规行心脏瓣膜置换术(主要为主动脉瓣置换术,二、三尖瓣置换术,二、三尖瓣成形术);于服药前(T1)、手术前两天(T2)、术后6h(T3)、术后12h(T4)、术后24h(T5)、术后48h(T6)、术后72h(T7),分别采集静脉血(术前是周围静脉,术后为右侧颈内静脉)。 3、检测结果(1)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)、血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)、观察CPB时间、主动脉阻断时间、心脏复跳情况;(2)、心血管事件发生情况;(3)、复查心脏彩超:射血分数,左心室大小,心功能评级(NYHA:纽约心脏病协会)。 结果: 1、两组患者在主动脉阻断时间、体外循环(CPB)时间、心脏自动复跳情况均无统计学差异(P>0.05)。 2、血清cTnI:(1)、A、B两组术前cTnI浓度差异无统计学意义(P>0.05);(2)、组内比较:两组患者cTnl浓度均在术后6小时达最高峰(P<0.05),有统计学意义,于T4之后逐渐下降。(3)、组间比较:术后6小时、12小时、48小时cTnI浓度的差异具有统计学意义(P值分别为0.01、0.02和0.012);而对两组术后24小时及72小时的cTnI浓度进行比较,P>0.05,差异无统计学意义。 3、ATⅡ(血管紧张素Ⅱ):(1)、口服厄贝沙坦前A、B两组血液中ATⅡ浓度未见明显差异;(2)术前2天A、B两组ATⅡ含量呈现差异,P<0.05,有统计学意义;(3)、体外循环术后A、B两组ATⅡ都升高,两组于术后6h达到高峰浓度,且A组ATⅡ测值明显高于B组,两组间浓度差异P<0.05,有统计学意义。 结论: 体外循环手术患者术前口服厄贝沙坦预处理,可下调患者术后血液中cTnI浓度,上调血液中ATⅡ的浓度,从而减轻心肌缺血再灌注损伤,有一定心肌保护作用。