研究背景机械通气是救治呼吸衰竭病人的主要方法,呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是机械通气病人常见的并发症之一,指原无肺部感染的病人,经机械通气治疗≥48h发生肺部感染,或原有肺部感染,机械通气治疗≥48h发生新的肺部感染。国内文献报道新生儿VAP的发生率在20.8%～60%。美国国家院内感染监测系统2002年至2004年的资料显示,新生儿VAP的发生率为1.4～3.5/1000机械通气日。VAP是新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit, NICU)中常见、重要的院内感染,文献报道VAP在NICU院内感染中排第二位,占20.8%,仅次于皮肤粘膜感染。VAP可导致一系列不良影响,包括：①可导致撤机困难、机械通气时间延长、住院时间延长,Fischer等对272名新生儿及儿童的前瞻性研究显示,VAP可使机械通气时间延长,中位数是3.7天；②抗生素的使用增加；③住院费用增加,Foglia等的文献报道VAP使住院费用增加约3万美元；④在超未成熟儿可增加病死率,Apisarnthanarak等的研究认为VAP是超未成熟儿死亡的独立危险因素。与成人相比,目前国内外有关新生儿VAP危险因素的研究仍较少,Apisarnthanarak的研究认为,VAP发生之前曾患血流感染是超未成熟儿VAP发生的危险因素；国内的研究认为,再插管、机械通气时间、使用中枢抑制剂、原发肺部疾患、有无大剂量使用丙种球蛋白、胎龄、体重等为新生儿VAP发生的危险因素。国内的研究大多研究例数少、大部分仅进行了单因素分析,忽略了因素之间可能的相互影响,从而使结果的说服力受到影响,目前尚未有文献从护理的角度对新生儿VAP危险因素进行单因素及多因素分析。研究目的探讨新生儿VAP发生的危险因素,为制定预防措施提供理论依据。对象与方法选取深圳市人民医院新生儿科重症监护室2005年1月至2010年10月间所有机械通气治疗≥48 h的病例共182例,其中符合VAP诊断标准的病例共48例为VAP组,其余的134例新生儿为对照组。VAP组新生儿的原发病为肺透明膜病35例、胎粪吸入综合征4例、窒息5例、感染性肺炎3例、先天性心脏病1例；对照组新生儿的原发病为肺透明膜病77例、胎粪吸入综合征15例、窒息14例、感染性肺炎18例、羊水吸入性肺炎2例、先天性心脏病3例、贫血1例、脊髓性肌萎缩1例、病理性黄疸1例、足月小样儿1例、缺氧缺血性脑病1例。VAP的诊断标准：插管48h后发热,脓性痰或气管支气管分泌物涂片革兰染色可见细菌；白细胞增高或较原先增加25%；肺泡-动脉氧分压差增加；X线胸片示肺部出现新的或进展的浸润病灶；气管吸出物定量培养阳性,菌落计数>103/ml。如果以痰培养作为细菌学检查标本,则必须符合下列标准：每低倍镜视野白细胞>25个,鳞状上皮细胞<10个。分析内容：筛选以下因素进行分析：性别、胎龄(<37周、≥37周)、出生体重(<2.5kg、≥2.5kg)、分娩方式(顺产、剖腹产)、再插管、胸腔引流、鼻饲、机械辅助排痰、气管内吸引(≥6次/d、<6次/d)、机械通气时间(≥5d、<5d)、静脉营养液。统计学处理：使用SPSS13.0统计软件进行统计学分析,率的比较采用校正公式进行χ2检验,危险因素分析采用单因素及多因素非条件Logistic回归分析。结果1.VAP的发生率182例机械通气新生儿中,发生VAP 48例,VAP的发生率为26.37%(95%可信区间为：20.13%～33.40%),42.17/1000机械通气日。2.死亡率VAP组患儿死亡3例,死亡率6.25%,对照组患儿死亡6例,死亡率4.48%,差异无统计学意义(χ2值为0.01,P>0.05)。3.病原学检测结果48例VAP新生儿中,31例病原学检测阳性,阳性率64.58%,其中革兰氏阴性杆菌26例,占83.87%,分别为嗜麦芽窄食单胞菌7例,铜绿假单胞菌5例,鲍曼不动杆菌6例,脑膜炎败血黄杆菌5例,淡黄金氏杆菌1例,肺炎克雷伯菌(产超广谱β内酰胺酶)1例,粘黄杆菌1例；革兰氏阳性球菌5例,占16.13%,分别为金黄色葡萄球菌2例(其中1例为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)、溶血葡萄球菌2例、链球菌1例。4.新生儿VAP相关危险因素单因素非条件Logistic回归分析低出生体重、早产、机械通气时间≥5d、气管内吸引≥6次/d等因素是发生VAP的危险因素。5.新生儿VAP相关危险因素多因素非条件Logistic回归分析选择单因素分析中P<0.10的因素进行多因素非条件逐步Logistic回归分析,结果显示低出生体重、机械通气时间≥5d、气管内吸引≥6次/d是新生儿发生VAP的独立危险因素,各因素在新生儿VAP发生中的作用大小顺序依次为：机械通气时间、出生体重、气管内吸引。结论机械通气时间≥5d、出生体重<2.5kg、气管内吸引次数≥6次/d等三个因素为新生儿VAP发生的危险因素,对VAP的发生起重要的作用。同时也提示,新生儿VAP的发生是内部因素与外部因素综合作用的结果。过多地反复吸痰会刺激呼吸道粘膜,使分泌物增多,甚至可引起粘膜水肿、出血、剥脱,粘膜损伤使感染的机率增加。另外,吸痰时吸痰管反复进入气道,有可能将定植在气管导管表面的病原菌带入下气道,从而增加感染的机会。提倡按需适时吸痰,最大程度地减少不必要的气管内吸引次数。气管插管破坏了呼吸道的防御屏障,削弱咳嗽反射和纤毛运动,使分泌物排出困难,影响分泌型IgA功能；气管导管周围分泌物的淤积和下漏,使细菌极易进入支气管和肺泡；呼吸机治疗器械污染,特别是雾化器、湿化器的污染,另外,冷凝水是很好的细菌库,细菌常在此寄生繁殖,体位改变时含菌水直接流入下气道,成为VAP的感染源,呼吸机管道细菌定殖率高,随着机械通气时间延长,细菌定植率及浓度将增加数倍,定植于呼吸机回路管道内的细菌可随着喷射进入气道,因此机械通气时间越长,VAP发生率越高。建议尽量缩短机械通气时间,可采取如下措施：①早产儿可通过应用肺表面活性物质缩短机械通气时间；②病情许可的情况下,尽量使用无创通气模式,如经鼻持续气道正压(nasal continuous positive airway pressure, NCPAP),与有创机械通气相比,NCPAP可有效降低院内感染性肺炎的发生,有撤机指征的新生儿应尽早撤机,撤机后可使用NCPAP予以过渡。低出生体重儿生长发育差,各系统发育不成熟,细胞免疫和体液免疫均不成熟,缺乏来自母体的抗体,体内IgG含量低,皮肤粘膜屏障功能差,容易引起感染并致感染扩散。建议采取综合的措施预防新生儿VAP的发生,包括：①加强医务人员的培训；②做好手卫生、手消毒。配备足够的洗手设施,医护人员要掌握专业的洗手“七步法”,做到操作前、操作后严格洗手,气管插管及吸痰前后更应彻底洗手,减少手的带菌率。床旁配备快速手消毒剂可使洗手时间减少1/3-1/4,高效减少手部细菌,且皮肤刺激性小,有助于工作人员严格执行洗手常规,大大提高工作人员洗手的依从性；③进行气管内吸引时需注意无菌操作,开放式吸痰时必须使用一次性无菌吸痰管,戴无菌手套,吸痰时双人合作,避免吸痰管受到污染。尽量避免生理盐水滴入气道,因生理盐水滴入气道可将气管导管上的病原菌带入下气道,从而增加VAP发生的风险；④做好多重耐药菌患儿的隔离与管理；⑤注意做好周围环境的清洁、消毒；⑥减少误吸。可抬高床头,鼻饲时注意鼻饲量循序渐进,奶液注入速度缓慢或使用重力喂养,先吸痰后鼻饲,尽量避免在进食后30分钟内吸痰,减少胃内容物反流的机会；⑦使用能提供最佳湿化(温度37℃,相对湿度100%,绝对湿度44mgH2O/L)的湿化系统；⑧加强呼吸机管道的管理。每周更换呼吸机管道一次,若呼吸机管道有肉眼可见的污垢则马上更换,更换过程中需避免冷凝水倒流入下气道,及时清除呼吸机管道内的冷凝水。湿化用水使用无菌蒸馏水,每24小时更换一次；⑨使用丙种球蛋白提高患儿抵抗力。