本文通过对先秦诸子之书的考证,在肯定先秦时期为中医医案形成的萌芽阶段的同时,认为《史记·扁鹊仓公列传》中扁鹊治虢太子尸厥的案例,由于要素齐备,且谈及了具体的针灸施治方法,故视其为现存最早的针灸医案记载。并结合医史文化背景从以下四个时期具体分析了针灸医案的发展演变情况及医案中所体现的某些医家的针灸诊治思路。秦汉时期针灸医案的数量较少,均收录于正史的医家列传中。其中以仓公“诊籍”为代表的针灸医案在写作时注意了以某些固定的词语表达,使得医案行文流畅的同时,格式也趋于固定。习惯于病因病机后置的写法,为案后附论的写作形式奠定了基础。内容上对于选穴(刺灸部位)及刺灸量的描述较为清晰,但对于病机的分析尚显不足。而仓公治济北王阿母热厥案为纯用针灸治疗的最早案例记载。南北朝至唐代的针灸医案数量仍然不多,主要散在于文史著作及方书之中。治方丰繁,治病尚实的时代特征使得方(法)后附案或方中寓案成为这一时期针灸医案的主要的形式。重在述法载方,次以案证效体现了编纂者注重实效的收集思路。这一时期小说传奇的兴起为医事的记载提供了又一个广阔的空间,针灸医案开始出现在唐代传奇中以志人轶事为主的篇目中,由于文史著作的记述者或资料的提供者并非精于医术,加之征求异事的编纂理念,故这些针灸医案能够提供的医学信息相当有限,但我们仍能从中体会到一些诊疗思路。这一时期针灸医案主要以顺叙记录,内容上对于脉症描述较少(无脉象记载)而对病因病机几乎不载,涉及的疾病范围也比较局限。宋金元时期针灸医案进入了蓬勃发展阶段,载案数量明显增多,并已涉及内外妇儿五官诸科疾病的治疗,其中以内科病症居多。方、法附案在延续着晋唐时期实效、实用的搜集原则的同时,也使灸法案独出于针法案而载于方书当中。由于这一时期医案撰写逐渐受到医家的重视,故方书以外的医籍附案开始增多,出现了集中附载针灸医案的综合性医书及腧穴专书,编纂形式多样,不拘一格,这些医案可为医家亲自撰写,亦或为门人弟子整理而成,体现了医家在针灸方面的某些诊治思路。当然有些医家(如李杲、朱丹溪等)的针灸医案并不能在其现存的著作中全部找到,而是散在于明清时期的医著当中。就具体医案的写作形式而言,除了单纯叙述外,叙议结合式的案例亦占有一定的比重,以先叙后议,夹叙夹议为多。议论主要是针对病因病机,立法处治,药物配伍或穴性进行分析,而“引经为证”亦体现了某些医家理有所自,法有所出。这时针灸医案中的其它要素记录更为详尽具体,刺灸治疗时基本上能言及准确的穴名、施灸的壮数。某些针法案例还能将针刺的方向、深度,留针的时间,针后正常的针感等信息全部或部分记录下来。而篇幅较长的复诊病案的出现,除了与医家本身的经历有关外,亦可以说是案中要素不断丰富的结果。此外,宋金元时期的笔记杂谈本着志异与审实兼顾的方针亦保存了不少有价值的医学史料,其中不乏针灸医案的记载。这些资料主要来源于撰者听闻见闻及直接抄录他人作品,同样起到广传临证效验,增长学识见闻的目的。明代针灸医案已日臻成熟,不仅书案形式多样,且载案数量位列历代之首,涉及的诸科症治中尤以外科灸疗见长。到了清代针灸医案的发展相对滞后。虽然载案数量尚可与宋金元时期相比,但医案记录较为分散,涉及病种也颇为局限,大部分是针对痧症、霍乱等传染病的治疗,而外科痈疽,五官科的喉舌疾患及厥、脱等内科急症亦占有一定比例。病种的局限导致了大部分针灸案例在治法上的单一,不过少数关于灯火焠法,太乙神针,金针拨障术的医案记载也同样能反映出这时期针灸疗法的特色之处。在书案格式上虽然基本保持了宋明时期的风格,但远不如同时代的方药案那样千姿百态。针灸误治案虽然不多,但在历代案例中亦能觅其踪迹,除针刺造成的有形损伤外,灸法引起的无形之损亦不可忽视。这类医案多为他医或患者误施,经案主以别法治疗而痊,亦或回天乏术,有些虽非案主刻意识之,但从另一侧面也告诫医者勿犯“虚虚实实”之戒。