第一部分特应性皮炎血清脂溶性维生素水平的分析背景:有研究表明,维生素D(VDD)缺乏与特应性皮炎(AD)有关,VD可能经过调节免疫、影响皮肤屏障功能途径在AD发病中起到保护作用。但很少有研究探讨AD与其他脂溶性维生素,特别是维生素A(VA)、维生素E(VE)之间的关系。VA、VE在维持皮肤生理功能发面同样发挥重要作用。目的:检测AD患儿血清VA、VD、VE水平,探讨VA、VD、VE与AD严重程度的相关性,为AD的临床治疗提供更多依据。方法:根据Hanifin-Rajka标准,于2013年-2015年收集2-12岁儿童AD患者,以同时期年龄性别均匹配的健康儿童作对照;应用SCORAD方法评估AD疾病严重程度;酶联免疫法检测血清总Ig E水平;血细胞分析仪检测嗜酸性细胞绝对计数值;高效液相色谱法测定血清VA、VD水平,高效液相质谱色谱法测定血清VE水平。结果:共纳入AD患者81例,健康对照65例,性别和年龄是匹配的(P=0.572,P=0.5845)。AD患儿SCORAD评分(45.48±13.36)(22~74.36),中度者33例(40.7%),重度患者48例(59.3%)。AD患者血清VD水平为(34.37±8.52 nmol/L),显著低于健康对照(50.70±15.65nmol/L,P<0.001);重度AD组和中度AD组的维生素D水平有显著差异(38.17±9.28 nmol/L,31.75±6.91 nmol/;P=0.0006)。AD患儿血清维生素A水平为(0.87±0.25μmol/L),明显低于健康对照(0.96±0.24μmol/L,P=0.0423);中度和重度两组维生素A水平无差异(0.9312±0.2587μmol/L,0.8292±0.2412μmol/L;P=0.073)。维生素E在AD患儿和健康对照组均值分别为:19.8±5.61μmol/L,20.59±5.1μmol/L,两组差异无显著性(P=0.3758)。VD和VA水平与SCORAD评分呈负相关(r=-0.3880,P<0.001;r=-0.4203,P<0.001)。维生素E水平与疾病严重度SCORAD无相关。AD组VD缺乏/不足和VA缺乏/不足儿童比例分别为96.3%,74.1%,健康对照组VD缺乏/不足和VA缺乏/不足儿童比例分别为67.7%和58.5%。维生素D和维生素A共同缺乏的AD患者比例为71.6%,其疾病严重程度SCORAD评分明显高于其他组AD。AD患者血清总Ig E水平和嗜酸性粒细胞计数明显高于健康对照组,且与疾病严重程度呈正相关。AD患者血清总Ig E水平与VA或VD水平无相关性。然而,外周血嗜酸性粒细胞计数与血清VA和VD之间负相关(r=-0.2385 P=0.0367;r=-0.2498 P=0.0264)。结论:AD儿童存在VD和VA缺乏,VE水平正常。VD和VA缺乏程度与病情程度有关。VD和VA共同缺乏可加重儿童AD的临床表现,可能与VA和VD缺乏,影响皮肤固有免疫、屏障功能以及体内嗜酸性细胞自发活化增多,导致皮肤炎症加重有关。第二部分维生素D辅助治疗特应性皮炎安全性和疗效研究背景:越来越多研究证明VD缺乏与AD发生有关,尤其是在AD儿童中。补充VD辅助治疗AD似乎是一种新的、安全的办法。但目前获得试验证据并不一致,而新近的两项meta分析VD补充能缓解AD的症状。目的:以补充不同剂量、不同补充方式、不同类型的VD的补充方式,全面涛涛补充VD治疗儿童AD的安全性和有效性,旨在寻找AD患儿VD补充的最佳方式、VD补充最佳剂量,疗程以及VD补充后需要达到的目标。方法:以符合Hanifin-Rajka标准,且血清VD水平小于50nnmol/L的AD患儿为研究对象,随机分为四组,VD0组仅接受基础治疗(艾洛松每晚一次,连续2周后停止,后续仅给润肤治疗),其余三组除了接受基础治疗之外,VD1组每日口服VD3800IU)、VD2组每日口服VD32000IU、VD3组每月肌注VD2 10万单位。在补充后1月、3月两个时间点进行随访,了解补充过程出现的副反应,并检测患儿肝功、肾功、血钙(Ca)、血磷(Pi)、碱性磷酸酶(AKP)以及甲状旁腺素(PTH),评判VD补充的安全性;每次随访测定患儿VD水平、对患儿疾病严重程度(用SCORAD表示,分数高表示病情更重)进行评分,了解VD补充有效性。结果:整个补充过程中没有明显的不良事件发生。所有接受VD补充的AD患儿肝功、肾功均正常。补充维生素D剂量为800单位和2000单位时,对血钙、血磷以及甲状旁腺素基本无影响,无论补充前还是补充后1月、3月,上述指标的血清水平变化均无明显的差异。补充剂量为10万单位时对体内血清钙、甲状旁腺素有影响,但都在正常范围内波动,血清钙水平在该剂量影响下1月时会显著上升,同样在该剂量影响下,甲状旁腺素在补充后一个月出现显著下降。随着时间推移,在接受补充治疗3月时,机体的自身调整,血钙、甲状旁腺素水平能回到之前的状态,使机体再次处于稳态中。VD0组、VD1组、VD2组、VD3组在基线时体内维生素D水平分别为:30.57±4.05 nmol/L、34.24±5.36 nmol/L、32.94±7.68 nmol/L、32.53±4.85 nmol/L,各组之间VD基线水平无差异(P=0.2678)。除了VD0组,接受维生素D干预各组在1月后体内维生素D水平自身前后比较VD水平显著上升。干预组各组维生素D水平与VD0组相比,其血清VD水平均显著升高(P<0.001)。VD1组水平为:41.61±6.61nmol/L,其中有2例(14.3%)患儿维生素D水平大于50nmol/L;VD2组维生素D水平均值为:44.01±6.05 nmol/L,3例(18.8%)维生素D水平大于50 nmol/L;VD3组血清维生素D水平为:39.37±7.60nmol/L,大于50nmol/L的患儿仅1例。接受VD补充的各组在1月时两两比较,VD水平无差异。3月时,各组维生素D均显著上升(P<0.001)。VD0组经过3月随访,VD水平为33.37±5.60 nmol/L,仅有1(4.76%)例患儿维生素D水平超过50 nmol/L。VD1组均值为:44.32±7.74 nmol/L,5例(35.7%)患儿达到正常水平;VD2组维生素D水平:60.16±8.05nmol/L,14例AD患儿(87.5%)维生素D水平正常;VD3组维生素D水平:47.10±12.64 nmol/L,8例(42.1%)患儿维生素D水平正常。接受维生素D干预3月时,VD2组显著高于VD1组和VD3组;VD1组和VD3组比较,维生素D水平无显著性差异。VD0组、VD1组、VD2组、VD3组在基线时SCORAD评分均值为:46.92±12.77、42.37±11.11、45.14±10.70、51.86±11.87,各组AD患儿疾病严重程度在基线时无差异(P=0.1232)。经过维生素D补充1月后,干预各组AD患儿疾病严重程度SCORAD评分分别为:30.91±8.582、33.03±8.183、37.28±8.745,与各组的基线SCORAD相比均有显著下降。各组与未干预组患儿VD0组(35.72±6.49)相比,SCORAD值无显著差异(P=0.1129)。在VD补充3月后,各组患儿SCORAD评分分别为:27.56±9.224、22.18±5.086、26.47±5.437与基线相比进一步下降;与VD0组(32.58±5.41)相比有差异(P<0.0001)。VD2组以及VD3组与VD0组相比SCORAD均显著下降。在VD补充3月后,接受VD补充患儿维生素D正常者(≥50nmol/L)和维生素D不足者(小于50nmol/L)疾病严重程度评分分别为:22.32±5.454、29.14±6.801,维生素D水平正常者疾病严重程度显著下降(P=0.0005)。同时,患儿体内维生素D水平升高程度与疾病严重程度SCORAD评分下降程度正相关(r=0.377,P=0.008)。结论:补充维生素D治疗儿童AD是一种耐受性好、安全、有效的办法。补充时间不宜过短,3月方能显示出VD保护作用。以每日2000IU的补充剂量,口服补充的方式效能最高。50nmol/L可作为AD患儿VD补充的目标。第三部分VD辅助治疗特应性皮炎的可能机制背景:TLR-2、LL-37承担着皮肤屏障和固有免疫的双重作用,在皮肤防御和炎症中发挥重要作用。体外研究表明TLR2活化后依赖VD/VDR途径诱导巨噬细胞表达抗菌肽LL-37,从而直接杀灭细胞内结核杆菌。无论是既往的研究还是我们前一部分结果都表明维生素D对特应性皮炎是有效的,然而目前关于补充VD治疗AD的机制研究很少。维生素D骨外效应提示其能通过基因、非基因方式调整机体固有免疫、获得性免疫,影响皮肤屏障结构蛋白的表达,而使其在特应性皮炎中发挥保护作用成为可能。因此基于上述研究背景提出假设:特应性皮炎中维生素D经由VD/VDR-TLR2-LL-37途径发挥保护作用。目的:检测特应性皮炎患儿VD补充前后与皮肤屏障功能、固有免疫有关的TLR2、LL-37状态,进而探寻VD补充治疗特应性皮炎的可能机制。方法:该部分包括两个小节内容:第一小节以2-12岁AD患者为研究对象。以Hanifin-Rajka标准纳入研究对象,以同时期性别年龄匹配的健康儿童为对照。Real-time PCR检测外周血白细胞VDR、TLR2以及LL-37表达情况;酶联免疫吸附法检测血清LL-37水平;其次VD小于50nmol/L的AD患儿,每日补充维生素D3 2000IU,3月后,比较该组患儿补充前后VD水平,SCORAD评分、外周血白细胞TLR2、LL-37表达以及血清LL-37水平的差异。第二小节以永生角质形成Ha Ca T为研究对象。以TLR2受体激动剂—金葡菌肽聚糖(PGN-SA)刺激Ha Ca T细胞,分析TLR2、VDR、LL-37的表达情况。其次以VD预处理Ha Ca T细胞后,再以PGN-SA刺激,分析TLR2、VDR下游基因LL-37的表达情况。结果:补充维生素D后,患儿VD水平显著升高,SCORAD显著下降。AD患儿与健康对照相比外周血白细胞表达的VDR、TLR2、LL-37均显著降低。白细胞表达LL-37水平与VDR、TLR2正相关。白细胞表达LL-37水平与血清维生素D水平正相关。患儿血清LL-37水平显著低于健康对照,但与患儿维生素D水平以及SCORAD无相关。接受维生素D补充后,患儿TLR2、LL-37表达均显著上升,患儿血清LL-37也显著上升。PGN-SA可刺激Ha Ca T细胞在24、48、72小时分别顺序表达TLR2、VDR,LL-37。VD预处理Ha Ca T细胞后,PGN-SA能诱导Ha Ca T细胞显著高表达TLR2、LL-37。结论:特应性皮炎患儿口服补充VD 2000IU/天,连续3个月,有助于缓解特应性皮炎患儿病情。特应性皮炎患儿TLR2、LL-37表达,血清LL-37水平均低,提示AD存在固有免疫、皮肤屏障功能缺陷,可能是其容易继发细菌病毒感染的原因。维生素D可能通过活化VDR经由TLR2途径促进机体表达抗菌肽LL-37,改善机体固有免疫以及屏障功能方式,在AD中积极发挥保护作用。