近年来,随着国企改革和城市化进程的加快,城市贫困人口日益增加。到2003年底,全国有3000万城市居民生活在绝对贫困线以下,有30%～40%的贫困居民由于疾病使生活水平跌落到贫困线以下。其中,中西部地区的城市贫困人口大约占全国城市贫困人口总数的82.2%。城市贫困人口无收入或收入低,居住环境差,营养不良状况比较普遍,加上心理压力大,患病率往往高于非贫困者。虽然他们对医疗服务的需求高,但大部分没有被医疗保险所覆盖,只好小病不看变成大病,大病小看以致治疗不彻底。尽管许多研究证明在一个不平等的社会中,处于社会低层的人更容易罹患疾病,但对于这一现象为什么会发生以及如何发生,无法做出更多的解释,也无法揭示决定健康不平等的基本机制。于是,人们开始在一些研究中增加了社会资本变量,并与心理社会学理论相结合,开辟了一种新的解释路径。上世纪90年代以来,社会资本理论正式被引入卫生领域,在美国、加拿大、澳大利亚、瑞典等发达国家开展了一系列社会资本与健康关系的研究,也有少数研究就社会资本与卫生服务利用和筹资的关系进行了探讨。由于独特的社会经济背景和文化传统,中国的社会资本状况与西方国家有较大差异;但是国内卫生领域目前开展的此类研究非常少,而且没有就社会资本与健康公平的关系展开具体的分析。本研究的研究目标是通过理论研究和实证分析,探讨社会资本与城市居民娇倒降墓叵?提出利用社会资本途径改善中国城市居民健康公平的相关建议。具体的研究目的包括:构建社会资本与健康公平关系的理论框架;分析城市贫困与非贫困居民的社会资本状况以及社会资本的主要影响因素;探讨社会资本与城市居民健康公平(包括健康状况、卫生服务利用和灾难性卫生支出发生)的关系。研究方法本研究资料来源为各种文献资料、家庭问卷调查和关键人物访谈。本研究采用目的抽样的方法,选取UHPP项目市西宁的城北、城东、城西、城中四个区和银川的兴庆、西夏和金凤三区作为研究现场。2006年7月进行的家庭问卷调查实际调查了801户贫困家庭和804户非贫困家庭,2007年6月进行的关键人物访谈从西宁和银川抽取了16名社区居民(贫困和非贫困居民各8名)。考虑到调查成本和方言的问题,家庭调查主要由来自西宁卫生职业技术学院和宁夏医学院的大学生(每市各25名左右)完成。定性访谈资料采取内容分析的方法。对于定量调查资料,首先对社会人口学特征、家庭经济状况以及社会资本原始指标进行了描述性统计分析;接着通过因子分析提取了社会资本因子,并将个人水平的社会资本整合到社区水平;然后通过单因素和多因素分析探讨社会资本与健康公平的关系。定量资料的统计分析由SPSS11.5软件完成。主要研究结果(1)社会资本状况:除了宗教团体,贫困回答者参加政治、文化和志愿者团体的比例均低于非贫困者。非贫困回答者参加团体组织个数的均数是贫困者的1.86倍。“经常和邻居聊天”、“经常拜访邻居”、“经常邀请邻居到家中做客”和“不在家时让邻居照看房子”的比例,非贫困回答者均高于贫困者。非贫困回答者“同意”所在社区大多数居民可以信任和社区治安状况“好”的比例分别是贫困者的1.15和1.11倍,交往密切的亲戚和朋友个数分别是贫困者的1.31和1.73倍。对于“当你生病或不舒服时,能有人来关心你”、“当你遇到比较私人的问题,有亲戚朋友与你讨论”、“如果你病了,你的邻居中会有人帮助你”,贫困回答者认为“几乎没有”的比例均高于非贫困者。定性访谈显示,贫困受访者来往密切的亲戚和朋友很少,并且身份地位和他们差不多,不到万不得已不会求助于他们。邻里之间的互助基本上以“互相借东西”为主。受访者一致认为,通过帮助他人会感到快乐,觉得自己还有用,会使彼此关系更加融洽,也期待着将来能得到回报。(2)社会资本影响因素:通过因子分析得到了“邻里凝聚力”、“社会参与”、“互惠与社会支持”、“人际关系网络”和“信任与安全感”5个社会资本因子。单因素和多因素分析表明,男性的人际关系网络比女性发达,而在邻里凝聚力上却不如女性。随着年龄的增长,人际关系网络逐渐缩小,而信任与安全感却逐渐增强。随着文化程度的提高,社会参与、互惠与社会支持、人际关系网络呈正向增长趋势,而信任与安全感反而呈下降趋势。与在业的人相比,不在业的人社会参与程度较低,人际关系网络不发达。多因素分析表明,家庭经济状况(贫困/非贫困)和居住区域是5个社会资本因子共有的影响因素。“贫困”在所有五个维度上与低水平个人社会资本呈正相关,偏相关系数介于0.06至0.15之间。定性分析显示,一些受访者认为贫困阻碍了社会资本的发展。(3)社会资本与自评健康状况:对性别和年龄标化之后,西宁和银川贫困人群自评健康状况差的比例分别是非贫困人群的2.01和2.31倍。多因素分析表明,以总样本为分析对象,文化程度越高,自评健康状况差的概率越低;患有慢性病与自评健康状况差高度正相关(OR=12.29);贫困回答者自评健康状况差的概率是非贫困回答者的2.2倍;个人水平互惠与社会支持低分组以及社区水平邻里凝聚力低分组的回答者自评健康状况差的概率分别是高分组的1.30和1.52倍。贫困和低的社区水平的邻里凝聚力,贫困和低的个人水平的互惠与社会支持对自评健康的交互作用指数分别为3.05和1.25,显示出较强的交互协同作用。定性分析显示,积极的社会参与,尤其是社区参与,对躯体健康和心理精神健康都有一定的好处。(4)社会资本与卫生服务利用:西宁和银川的贫困人群调查前一个月内的应就诊未就诊率分别是非贫困人群的1.10和1.11倍:调查前一年内应住院未住院率,西宁贫困人群是非贫困人群的1.22倍,银川非贫困人群则是贫困人群的1.33倍。“经济困难”是贫困人群未就诊(36.83%)和未住院(93.75%)的最主要原因。多因素分析表明,自评健康“差”的回答者一月内患病未就诊的概率最低(OR=0.63),所在社区的邻里凝聚力高的回答者,一月内患病未就诊的概率大大低于所在社区邻里凝聚力低的回答者(OR=0.65)。定性分析显示,对于患病的受访者,家里人或直系亲属对他们的卫生服务利用的支持非常重要。(5)社会资本与灾难性卫生支出:西宁和银川两市贫困家庭的灾难性卫生支出发生率略高于非贫困家庭。多因素分析表明,随着家中慢性病患病人数的增加,灾难性卫生支出的发生概率则呈上升趋势(OR=2.04):处于邻里凝聚力高分组(OR=0.77)和人际关系网络高分组(OR=0.74)的户主,其家庭灾难性卫生支出的发生概率相对要低一些。定性分析显示,当遇到大额医疗卫生支出时,绝大多数贫困受访者表示,只有直系亲属能给一点儿微薄的资助。他们往往放弃治疗。结论和政策建议较低的社区水平的邻里凝聚力和个人水平的互惠与社会支持与自评健康状况差密切相关,而且与贫困存在较强的交互作用。在邻里凝聚力较高的社区,卫生服务的利用率较高,家庭灾难性卫生支出的发生概率较低。因此,改善微观水平的社会资本,的确有望在一定程度上提高贫困人群的健康和卫生服务利用的公平性;但是,由于“贫困-低社会资本-更贫困”的恶性循环的存在,如果不同时事实减贫措施,这种改善只能是昙花一现。在社会、医疗以及养老保障体系尚不完善的背景下,微观社会资本的补充作用有着十分重要的意义;但是,加强宏观层面的制度体系和社会规范建设以推动社会公平,并建立完善的社会、医疗以及养老保障体系才是保障健康公平的最有力措施。我们对改善城市居民的社会资本和健康公平提出如下建议:(1)通过各种途径帮助城市贫困人口实现就业,使其早日脱贫;(2)通过帮其参加医疗保险、对其实施医疗救助、减免其子女教育费用等措施减轻城市贫困家庭的经济负担;(3)在城市贫困人群中积极开展慢性病的预防和治疗;(4)发展针对城市贫困人口的社会组织和社会活动,鼓励和引导他们参加各种社会组织和社会活动,努力消除贫困人口参加社会组织和活动所面临的障碍;(5)加强社区社会资本建设,提高社区居民的凝聚力,营造“互信互助互惠”的社区氛围,尤其要关注社区内的弱势群体;(6)社区卫生服务机构应加强与辖区内的贫困人口的交流与沟通,赢得他们的信任,掌握其健康状况,为其卫生服务利用提供便利。