研究背景和目的显著性的区域分布差异是中国食管癌的一个典型的流行病学特征,这种差异代表的是致癌危险因素量的多少。本研究参照《食管癌》一书,将食管癌发病区域分为高发区和低发区。高、低发区说明环境因素在食管癌中起着重要的作用。高、低发区均有食管癌的发生,代表着高、低发区均有导致食管癌的环境因素,只是高、低发区中导致食管癌的因素量有所不同,但是目前对环境因素的分析探讨仍然不够深入,我们希望在这种探讨中先来了解高、低发区患者患有同样的疾病,甚至同样的期别,它们是否存在生存差异。然而对食管癌高、低发区的对比研究至今仍然非常少。这可能是由于低发区病人例数少、样本量小、资料难以收集等因素,限制了对高、低发区食管癌危险因素的研究进展。有鉴于此,本研究扩大了样本总量,收集了44,022例食管癌患者的临床病理信息和生物样本,科学的纳入大量的低发区病例,在各层面上比较了高、低发区食管癌患者生存差异及影响因素的差别。过去的研究表明,P53和CDH1均与食管癌密切相关。P53基因是一个重要的人肿瘤抑癌基因,它的分子变化与食管癌发病显著相关。突变的P53基因所产生的部分蛋白产物具有使细胞转化的作用。CDH1基因产物钙粘蛋白(E-cadherin)是参与正常上皮细胞粘附的跨膜蛋白,在细胞的稳定性和信号转导中起着重要的作用。同时,环境的不同可能导致基因改变的不同,其表达的分子也可能不同,因而导致的临床病理指标和生存可能存在差异。本研究通过对高、低发区食管癌组织进行CDH1和P53免疫组化(IHC staining)检测,来分析高、低发区食管癌患者的P53和CDH1表达的差异以及与相应临床病理学特征和预后的关系。综上,本研究通过对来自高发区和低发区的44,022例食管癌患者进行对比分析,探讨食管癌高发区和低发区患者的生存差异及影响因素。同时通过结合高、低发区食管癌患者临床病理特征和P53与CDH1的表达情况分析,对不同区域食管癌的防治、精准诊断、精准治疗及预后进行指导。研究对象与方法1研究对象本研究涉及的44,022例食管癌患者的基本信息、诊疗经过、病理信息和随访结果均来自河南省食管癌重点开放实验室1970~2017年食管癌临床诊疗信息和生物样本资料库,所涉及的44,022例全部有明确随访结果。其中高发区患者37,003例,低发区患者7,018例。2方法2.1分别对来自高发区的37,003例和低发区的7,019例食管癌患者临床病理信息进行回顾性分析,其中包括患者性别、诊断年龄、肿瘤部位、大体类型、分化程度、残端癌的有无和TNM分期等临床病理指标。2.2选取其中5,925例高、低发区患者食管癌组织进行免疫组化染色,分别检测P53和CDH1的表达情况,并分析食管癌P53和CDH1表达分别与相应患者临床病理指标的关系,进而分析高发区和低发区食管癌组织中P53和CDH1的表达差异及其对患者预后的影响。2.3采用SPSS22.0软件进行统计分析,对高发区和低发区食管癌患者的性别、诊断年龄、肿瘤部位、分化程度、TNM分期等临床病理指标采用卡方检验;以年为单位计算生存期,用寿命表法计算1、3、5年的生存率。采用COX回归模型分析影响食管癌患者生存的临床病理指标。用Kaplan-Meier法分析高、低发区食管癌患者生存差异。结果1食管癌低发区和高发区患者性别、诊断年龄、肿瘤部位及病理特征分布食管癌患者共计44,022例,其中低发区患者7,019例,15.9%,明显低于高发区患者(37,003例,占84.1%)。低发区和高发区食管癌患者的男女比例分别为2.2:1和1.4:1,性别分布存在着明显的差异。低发区和高发区食管癌发病部位也有差异,但均以食管中段所占比例最高。低发区和高发区食管癌的四种主要大体类型所占比例也有统计差异(χ~2=24.794,P=0.000),但是低发区和高发区均是溃疡型(低发区45.6%、高发区42.8%)所占比例最高。低发区和高发区在浸润程度的分布比例也存在差异(χ~2=33.840,P=0.000),但是均以T3(低发区57.7%、高发区54.8%)所占比例最高。低发区和高发区食管癌患者不同的TNM分期的分布也明显不同(χ~2=37.979,P=0.000),其中低发区早期癌Ⅰ期(8.3%)低于高发区早期癌(10.2%)。高发区食管癌患者中有肿瘤家族史的(39.3%)明显多于低发区(26.1%)(χ~2=398.671,P=0.000)。2食管癌高发区和低发区患者生存对比和临床病理特征分析寿命表法结果显示:低发区和高发区食管癌患者的1、3、5年生存率分别为89.7%、69.4%、57.7%和89.8%、68.6%、54.6%。Log-rank和Kaplan-Meier分析显示:低发区食管癌患者整体生存优于高发区食管癌患者(χ~2=7.332,P=0.007)。在性别、诊断年龄和多方面病理指标等因素分层分析结果显示:低发区男性患者的生存明显优于高发区男性患者(χ~2=10.796,P=0.001);低发区溃疡型食管癌患者生存优于高发区(χ~2=15.526,P=0.000);低发区蕈伞型食管癌患者生存优于高发区(χ~2=4.331,P=0.037);低发区中分化食管癌患者生存优于高发区(χ~2=8.987,P=0.003);低发区T2食管癌患者生存优于高发区(χ~2=5.248,P=0.022);低发区T4食管癌患者生存优于高发区(χ~2=11.951,P=0.001);低发区淋巴结转移阴性食管癌患者生存优于高发区(χ~2=14.867,P=0.000);低发区肿瘤家族史阳性患者生存明显优于家族史阴性患者(χ~2=4.071,P=0.044)。3 Cox多因素生存回归分析Cox多因素生存回归分析显示:影响高发区食管癌患者生存的独立危险因素为性别、诊断年龄、大体类型、分化程度、浸润程度、淋巴结转移阴阳性、恶性肿瘤家族史等。高发区和低发区食管癌患者综合分析结果显示:高发区、男性、低分化、缩窄型、髓质型、T3、T4、淋巴结转移阳性和家族史阴性是食管癌患者预后差的独立危险因素。而低发区、女性、溃疡型、蕈伞型、T1、T2、高分化、淋巴结转移阴性和肿瘤家族史阳性是食管癌患者预后好的指标。4 P53和CDH1分别在食管癌高发区和低发区患者中的表达情况低发区和高发区食管癌患者的癌组织P53的阳性表达率分别为36.5%(1,170/2,184)和64.4%(2,114/3,655),高发区食管癌患者癌组织中P53的表达显著高于低发区食管癌患者癌组织(P=0.001)。低发区和高发区食管癌患者的癌组织CDH1蛋白的阳性表达率分别为36.2%(1,683/2,104)和81.5%(2,961/3,592),高发区食管癌患者癌组织中CDH1的表达显著高于低发区食管癌患者癌组织(P=0.022)。5 P53和CDH1的阳性表达分别与高发区和低发区患者预后的影响在高发区,P53表达阴性的食管癌患者生存明显优于P53表达阳性的患者;CDH1表达阴性的食管癌患者生存与表达阳性的生存相似。在低发区,P53表达阴性的食管癌患者生存与表达阳性的生存相似;CDH1表达阴性的患者生存优于表达阳性的患者。结论1低发区食管癌患者整体生存优于高发区患者。2高发区、男性、髓质型、缩窄型、低分化、T3、T4、淋巴结转移阳性和肿瘤家族史阴性是食管癌患者预后差的独立危险因素。3高发区食管癌患者癌组织中P53和CDH1的阳性表达率明显高于低发区食管癌患者癌组织,可作为检测食管癌的分子指标。4高发区P53表达阴性的食管癌患者生存明显优于P53表达阳性的患者,低发区中CDH1表达阴性的患者生存优于表达阳性的患者。因此高发区患者可以P53作为预后的参考指标,低发区患者可以CDH1作为预后的参考指标。