论文部分内容阅读
目的:Stevens-Johnson综合征(Stevens-Johnson syndrome,SJS)和中毒性表皮坏死松解症(toxic epidermal necrolysis,TEN)病情发展迅速且死亡率较高,属于皮肤病领域中的危重症。基于SJS/TEN发病过程中的潜在免疫机制,国内外学者提出了多种系统化的免疫调节治疗,目前应用较为广泛的方案包括糖皮质激素(Glucocorticosteroid)、静脉注射免疫球蛋白(Intravenous Immunoglobulin,IVIG)、IVIG联合糖皮质激素、环孢素(cyclosporine,CsA)、TNF-α抑制剂[包括依那西普(Etanercept)或英夫利昔单抗(Infliximab)],并且所有的系统治疗方案都基于全面细致的支持治疗。尽管目前有多种治疗方案可供选择,但疗效都不确切且缺乏基于循证医学的最佳方案,因此本文选用了网状Meta(Network Meta-analysis,NMA)分析方法,综合以上5种系统免疫疗法及单纯支持治疗之间直接和间接比较的所有证据并进行疗效排序,以期为临床治疗提供参考。方法:计算机检索Pubmed、Embase和Cochrane数据库,检索时间设定为1994年1月至2019年8月,语种限定为英文。按照预先制定的纳入与排除标准进行文献筛选及数据提取,汇总激素、IVIG、IVIG联合激素、环孢素、TNF-α抑制剂和单纯支持疗法治疗SJS/TEN的相关数据,并由2名研究人员分别对文献进行质量评价。对于计数资料和计量资料分别计算其比值比(Odds Ratio,OR)、均数差(Mean Difference,MD)以及各自的95%可信区间(Credible intervals,CI)作为合并的效应量。采用R3.6.1软件和Stata 14.0软件从死亡率、存活患者的完全再上皮化时间、存活患者的平均住院日3个方面对各治疗方案的数据进行网状Meta分析,计算累积排序概率曲线下面积(Surface under the cumulative ranking,SUCRA)并基于SUCRA值进行疗效排序。通过比较-校正漏斗图和Egger检验评估有无发表偏倚。结果:Pubmed、Embase和Cochrane数据库共检索到12586篇文章,有38篇文献入选(其中TNF-α抑制剂有关的文献只有1篇),共包括2062名SJS/TEN患者。38篇文献报告了死亡率指标,包括全部6种治疗方案,共计2062名SJS/TEN患者;9篇文献报告了存活患者的完全再上皮化时间指标,包括激素、IVIG、IVIG联合激素、环孢素和单纯支持治疗5种方案,共计249名SJS/TEN存活患者;17篇文献报告了存活患者的平均住院日指标,包括激素、IVIG、IVIG联合激素、环孢素和单纯支持治疗5种方案,共计430名SJS/TEN存活患者。网状Meta分析结果提示:(1)在降低死亡率方面:采用环孢素治疗的SJS/TEN患者死亡率分别低于单纯支持治疗[OR=0.29,95%CI(0.12,0.68)]、单用激素[OR=0.36,95%CI(0.14,0.91)]以及单用IVIG者[OR=0.28,95%CI(0.12,0.65)];同时IVIG联合激素的死亡率低于单用IVIG[OR=0.52,95%CI(0.28,0.95)]、支持性治疗[OR=0.53,95%CI(0.28,0.99)],以上结果有统计学意义。SUCRA疗效排序前3位依次为:环孢素、依那西普、IVIG联合激素。(2)在减少完全再上皮化时间方面:环孢素优于单用激素[MD=-8.46,95%CI(-15.64,-1.28)]、单用IVIG[MD=-8.22,(-15.70,-0.75)]以及支持性治疗[MD=-7.20,(-14.00,-0.40)];IVIG联合激素优于单用激素[MD=-1.74,(-3.28,-0.20)],以上结果有统计学意义;单用激素、IVIG则并没有显示出比支持性治疗更好的效果。SUCR A疗效排序前3位依次为:环孢素、IVIG联合激素、支持性治疗。(3)在减少平均住院日方面:环孢素优于单用IVIG[MD=-9.59,95%CI(-18.05,-0.74)],结果有统计学意义;单用激素、IVIG不具有比支持性治疗更好的疗效。SUCRA疗效排序前三位依次为环孢素、IVIG联合激素、支持性治疗。结论:1.在降低死亡率、减少完全再上皮化时间以及减少平均住院日方面环孢素疗效均为最佳。2.IVIG联合激素在减少完全再上皮化时间以及平均住院日方面仅次于环孢素。3.IVIG联合激素在降低死亡率、减少完全再上皮化时间、减少平均住院日方面的疗效排序都优于非联合治疗。