背景与目的急性颅内血肿是神经外科的常见急症,可由颅脑外伤、高血压、血管畸型破裂等引起,临床主要病理生理变化为颅内压增高、脑灌注压下降及脑组织缺氧等。初期,脑组织可通过减少脑脊液分泌、颅内血液灌注来代偿颅压增高。但当容积—压力曲线到达一定的临界点后,则代偿机能丧失,颅内压迅速增高,导致患者脑疝及继发性脑干损害,预后极差,而颅内压增高与临床表现恶化之间存在一定的时间差,于此期间及时治疗,往往能取得事半功倍的效果。因此,将颅内压用一个客观量化指标来反映并用于指导治疗极为重要。以往对于颅内血肿患者的手术适应征选择往往根据血肿量大小(如幕上血肿体积＞30ml,幕下＞10ml)、患者的昏迷程度、GCS评分、瞳孔变化、中线偏移的程度等来决定,缺乏一个动态变化的指标。同时,颅内血肿术后怎样了解是否有迟发性血肿,脑水肿程度如何,脱水剂剂量如何调整,均需要有一个较为客观的指标。目前,国内外诸多学者越来越倾向于以颅内压测定值作为手术适应征的“金标准”。如有学者认为颅内压＞40mmHg,就必须手术减压,而不必考虑血肿大小,中线移位程度等。同时,对于颅内压监护下治疗颅内血肿,可显著提高治疗效果,已得到众多学者的公认。以往文献多探讨颅内压监护对外伤性颅内血肿的意义,而探讨高血压性颅内血肿的围手术期颅内压监护相对较少。我们认为外伤性颅内血肿与高血压性颅内血肿在导致颅内压增高方面具有较为相同的病理生理变化,故将外伤性颅内血肿和高血压性颅内血肿一起研究,将55例急性颅内血肿患者进行颅内压监护,根据颅内压均值选择有所区别的治疗方法,再选择55例未实行颅内压监护的患者作病例对照研究,探讨颅内压监护对急性颅内血肿的手术适应证选择、术后迟发性血肿和脑水肿的监测、判断预后及减少相关并发症等方面的临床价值。研究方法1、病例的收录及排除标准:(1)收录标准a.本组患者入院后即经头颅CT证实存在急性颅内血肿,一般病情稳定者于入院当天、第三天,第七天CT检查,术后患者也一般遵循此原则。病情变化者随时进行CT检查。颅内压监护探头植入时间一般均为入院当天,手术治疗患者于术中植入,保守治疗患者于病床边植入,部分先保守后改手术患者于术中重新植入。b.据致病原因分为外伤性及高血压性颅内血肿;据血肿部位,分为单纯性硬膜外血肿,硬膜下血肿合并脑内血肿,混合性血肿(硬膜外、硬膜下、脑内血肿均存在)及单纯性脑内血肿(本组均为高血压脑出血患者)(2)排除标准a.入院时头颅CT未提示颅内血肿;b.慢性硬膜下血肿或亚急性硬膜下血肿;c.怀疑动静脉畸型或动脉瘤导致的脑内血肿;d.自发性蛛网膜下腔出血者。2、病例的收集收集2004年8月至2006年8月期间的55例颅内血肿患者,行颅内压监护,详细记录患者姓名、性别、年龄、地址、电话、影像学资料,临床诊断及GCS评分、颅内压的均值(一般一天取三次作平均,其数值均为脱水剂使用前半小时内测得)。接受手术者记录手术情况及术后颅内压均值。对照组选取2002年8月至2004年8月55例未予颅内压监护的颅内血肿患者的临床资料,其年龄,GCS评分,性别、血肿构成比均无显著差异。3、处理患者入院后均予颅内压监护,手术病人部份为术前监护,部份术后开始监护,均采用美国Integra—Neuroscience公司生产的Camino颅内压监护仪及110—4BT脑组织脑温监护探头,每日测得颅内压均值,根据颅内压均值选择有所区别的治疗方法:若颅内压均值在15～20mmHg之间,小剂量甘露醇(125ml每12h一次)与甘油果糖(250ml每12h一次)或白蛋白(10g每12h一次)交替,注意颅内压的变化趋势。若颅内压均值在20～40mmHg之间,据血肿大小、变化、中线移位程度、颅内压变化趋势决定手术或保守治疗;保守时以20%甘露醇125ml,每6h一次;效果差时,改为150ml每6h一次,或临时增加至200ml～250ml立即注射,同时应考虑手术治疗清除血肿,必要时去骨瓣减压。若颅内压均值＞40mmHg,而＜60 mmHg,则一般均需手术,手术方式为血肿清除,一般需加大骨瓣减压;但无论手术与否,预后均欠佳,术中发生脑膨出可能性大;但若颅内压虽＞40 mmHg,快速使用甘露醇后能迅速降至10mmHg左右,则立即手术,预后尚不会太差。若患者颅内压均值持续＞60mmHg,且生命体征不稳,一般不采取手术治疗。若颅内压均值＜15mmHg,一般可不使用脱水药物。若颅内压均值＜5 mmHg,则须适当增加补液量,以促使脑膨胀。对照组据血肿大小、GCS评分、瞳孔变化、中线移位程度等结合临床经验决定是否手术及脱水剂剂量使用,两组其他处理相同。结果1、颅内压监测结果:监护组中55例患者颅内压均增高,其中轻度9例,中度37例,重度9例。有7例患者原为轻度增高,后逐渐上升至中度,复查CT示血肿增大及迟发性血肿5例,明显脑水肿中线移位2例,后改为手术。重度患者6例手术治疗,另3例因颅内压均值＞60mmHg,双侧瞳孔散大,生命体征不稳,予保守治疗。有3例轻度增高患者,5～6d后颅内压下降至10 mmHg以下,停用脱水剂治疗。颅内压增高持续时间:24h～72h 9例,＞72h 46例。2、治疗效果治疗3个月时采用GOS标准评价疗效,其中监护组疗效良好27例(49.3%),轻残15例(27.3%),重残6例(10.9%),植物生存2例(3.63%),死亡3例(9.1%);对照组疗效良好12例(21.8%),轻残11例(20%),重残15例(27.3%),植物生存8例(14.55%),死亡9例(16.4%),两组疗效的差异有统计学意义(X~2=17.5,P＜0.05)。3、并发症及后期脑疝发生率比较监护组电解质紊乱发生10例(18.2%),肾损害发生4例(7.27%),后期脑疝发生2例(3.63%);对照组电解质紊乱发生18例(32.8%),肾损害发生7例(12.7%),后期脑疝发生6例(10.9%)。三方面比较均有差异,但差异尚无统计学意义。结论持续颅内压监护对于掌握颅内血肿的手术适应征,及时发现迟发性颅内血肿,了解术后脑水肿情况,调节脱水剂使用,防止肾衰、水电解质紊乱及判断预后等方面均有良好的意义。