孙桂芝,1937年生人,籍贯山东。主任医师,博士研究生导师,第四、五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师,首批全国老中医药专家学术经验传承博士后合作导师,享受国务院特殊津贴专家,中央保健委员会会诊专家,国家食品药品监督管理局评审专家,中国癌症康复会顾问,中国中医科学院广安门医院学术委员会委员。孙教授从事中医临床工作至今已经40余年,中西医功底深厚,临床经验丰富,形成了独具特色的学术思想,在中医肿瘤界具有较高声誉。本文系统梳理了其学术思想渊源、全面总结了其学术思想内涵、详细分析了其治疗肿瘤的特色治法,并以病案为依据阐述了其辨治各种肿瘤的学术观点。临床研究以方药为线索,基于数据挖掘方法,通过回顾性研究与前瞻性研究相结合,定量研究与定性研究相结合,人机结合等总结名老中医经验的方法,分析孙桂芝教授辨治大肠癌的证治规律,进而总结其学术思想,并通过采集孙桂芝教授临证病例,形成前瞻性病例数据库,进一步完善孙桂芝教授辨治大肠癌的学术思想和临床经验,验证数据挖掘方法总结名老中医经验的稳定性和可靠性,形成其辨治大肠癌中医诊疗方案,获得名老中医专家本人及传承人的高度认可,成熟度较高,具有推广应用价值。[目的]1.系统总结孙桂芝教授治疗肿瘤的学术思想渊源、内涵及临床经验,凝炼孙桂芝教授论治肿瘤的学术思想,阐述其诊疗特色。2.系统研究孙桂芝教授辨治大肠癌的经验,重点对其用药经验进行总结,藉此探讨孙桂芝教授辨治大肠癌的学术思想。3.观察和验证数据挖掘方法总结孙桂芝教授辨证论治大肠癌经验的稳定性可靠性,并进一步补充完善孙桂芝教授辨治大肠癌临床经验,形成孙桂芝教授中医诊疗大肠癌方案。[方法]1.理论研究部分①跟师实践通过跟师临诊,仔细观察老师四诊方法,认真做好跟师笔记、撰写月记,并对典型及复诊病例进行详细记录,分析老师用药经验和辨证思路,探索老师临证用药规律。②研读经典认真研读老师所列中医古籍书目,虚心向老师请教,结合临床认真书写经典学习心得,夯实中医药理论功底。③访谈回顾通过与老师访谈和整理老师本人及同门前辈的著作、发表的学术论文,探求老师学术思想渊源,深入理解老师学术思想。④临床应用将老师的临床经验和学术思想主动用于临床,进一步总结和学习老师的学术思想,并在实践中验证学习成果。2.临床研究部分利用数据挖掘技术,采用回顾性研究与前瞻性研究相结合、定量研究与定性研究相结合及人机结合的研究方法。①基于医院信息系统(HIS)近10年孙桂芝教授诊治大肠癌处方数据库,以大量临床病例为基础,利用数据挖掘技术,结合专家访谈等研究方法。②通过建立孙桂芝教授治疗大肠癌前瞻性病例数据库,将收集到的前瞻性66例经孙桂芝教授诊治的大肠癌患者结构化病历数据进行分析,并将结果与前期研究结果进行对比验证。[结果]1.理论研究(1)学术思想渊源孙桂芝教授于1972年入门中医,通过西学中班系统学习了中医理论,曾受诸多中医名家授业,逐步建立起中医思维模式,学会中医辨证论治方法,掌握中医诊治疾病的规律。通过反复研读经典著作、查阅医学期刊、跟随专家抄方学习等方式,不断夯实中医理论,积累丰富临床经验,打下坚实的基础。老师的学术思想渊源与其曾经跟随著名肿瘤专家余桂清教授和段凤舞教授学习和工作经历密切相关,深得二位名师的真传,并在传承的基础上结合自己的临床科研实践有所创新。工作中善于将中西医结合的思路广泛应用于临床和科研,注重将临床的发现通过实验研究予以验证,以达到理论上的升华;注重将科研成果应用于临床,从而进一步提高临床疗效。通过临床与科研相互促进,二者相得益彰,进一步提高了学术水平,对其学术思想形成具有重要意义。孙桂芝教授学术思想立根于岐黄理论,兼纳各家学说之精华,受余桂清和段凤舞二位老专家影响最大。学术思想形成的关键在于其勤学善记、严谨治学以及渊博通达的中西医理论知识基础,形成于临床经验积累和科研探索,最终形成了扶正祛邪治疗肿瘤的学术思想。(2)学术思想内涵气血为本,重视脾肾:孙桂芝教授认为,肿瘤的发生与人体气血关系密切,肿瘤正气虚损之本在于气血失调。气血生成有赖于脾肾,即先天之本和后天之本的共同作用。故扶正培本治疗肿瘤宜从调补气血入手,健脾益肾、补气生血是具体治法。痰瘀为标,癌毒是根:血气不平,癌毒从生。肿瘤的发生是在正气亏虚或失调的基础上,通过各种内外因素激化而成为癌毒。癌毒内蕴,津液输布不畅,聚而为痰浊;癌毒盘踞,阻滞气机,血行不畅,停而为瘀;癌毒耗伤正气,气虚不能推动血液运行,血行迟缓,也能致瘀;癌毒痰瘀纠结,常常郁而化热,形成热毒内壅;癌毒阻滞中焦,导致脾胃运化失健,不能运化水谷津液,可致湿浊内生;癌毒盘踞,不断掠夺人体气血津液以自养,导致五脏六腑失去气血津液濡润,以致正气亏虚;正虚邪盛,又易致恶性肿瘤迅速生长、扩散及转移,从而形成恶性循环。因此,孙桂芝教授认为癌毒是肿瘤之根,是病因病机的关键因素,病理产物“癌毒”一旦蕴育而成,即推动本病的发生、发展,贯穿疾病始终,在恶性肿瘤病机变化及转归过程中发挥着极其重要的作用。无形之邪癌毒,导致人体气血津液失调从而表现为有形肿块,具有质地较硬、发病迅速、易肿易溃等特点,与痰瘀性质相关,因此痰瘀为标。中西汇通,病证结合:孙桂芝教授善于将中西医结合的思路广泛应用于临床和科研,注重将临床的发现通过实验研究予以验证,以达到理论上的升华,从而进一步提高临床疗效。通过长期临床实践,结合中西医理论,提出“在肿瘤诊疗工作中,中西医结合是必要的和有效的”的观点。在肿瘤的诊治过程中,首先深入了解疾病的性质和发展规律,根据不同病位的肿瘤选用相应类别的方剂和药物。然后在此基础上根据患者主诉症状、体征、舌苔、脉象进行辨证选方用药。并根据不同病理类型肿瘤选用相应药味,将辨证与辨病完美结合。攻补兼施,复方多法:孙桂芝教授认为:肿瘤的治疗过程中要从整体出发,治病求本、审证求因、综合分析,选取适当的治疗手段,虚则补之,实则泻之,既要以攻毒之品以祛邪抗癌,又要时刻考虑保护患者的正气,在治则上采取扶正祛邪兼顾的策略,将多种治法有机配合,选方用药上攻补兼施,方中有方,药中有补有攻。治疗肿瘤时主张攻补以适事为度,用药宜平和之剂,不过用大补之药、大毒之药,治疗应采取复方大剂以全面地兼顾病情。在一张方子里,集众味于一方,融数法为一炉,一张方子的药物往往多达二十余种,然而法度森严,井然有序,不同药物之间既相辅相成,又相互制约,扬长避短,注重整体综合调节,整个处方多靶点、多途径发挥疗效,从而收到常法难以企及的效果。天人相应,既病防变:孙桂芝教授善于将“天人相应”、“治未病”的思想理念运用到肿瘤的防治中,对促进肿瘤患者的康复、提高生存率有着重要意义。肿瘤的治未病思想在于既病防变,即肿瘤根治术后适宜调摄,并采取各种措施,防止其复发,特别是春秋两季尤为重要。春季自然界阳气上升,人体内的肿瘤细胞也会在春季活跃起来,因此需要在春季用药物来提高正气抵御病邪的复苏。秋季阳气下降,人体常易受凉燥之邪侵袭,秏伤人体阳气,致正气亏虚,机体免疫力下降,肿瘤细胞易乘虚而入。因此,在秋季也要服用中药提高人体抗病能力,防治肿瘤复发转移。身心同调,综合以治:孙桂芝教授强调“治身在于动,治心在于静”,重视肿瘤患者的心理疏导,使患者心情开朗,树立与肿瘤抗争的决心,达到最有利的治疗效果。在临证中语言诙谐幽默,善于用生活中的常识举例,深入浅出地将肿瘤防治中的一些知识讲给患者,既让患者理解了肿瘤治疗过程中的目的和意义,也让患者听后心情豁然开朗,正确选择肿瘤治疗方法。老师根据肿瘤的发病特点,将肿瘤比喻成敌人、把肿瘤治疗的三个重要方法手术、化疗、放疗喻为“正规军”的“三大战役”,化疗就是化学战,放疗就是原子战,将中医药治疗比喻为人体的“公安部”,为人体能够正常运转进行日常的保驾护航。她说:“中医中药就是小米加步枪,虽针对肿瘤的治疗不如西医手术、放化疗效果那么猛烈,却一样可以战胜肿瘤这个敌人,保持人体的长治久安。”循经施治,靶向治疗:中医肿瘤的诊治多属内科范畴,在辨证论治过程中多以脏腑辨证为主。孙桂芝教授熟谙中医基础理论,不仅擅长脏腑辨证,更将各种辨证方法融会贯通。其辨治肿瘤学术思想之一即是将经络理论灵活运用于肿瘤的辨证治疗中,达到肿瘤靶向治疗作用,并取得了良好的疗效。(3)孙桂芝教授特色治法总结软坚解毒法:包括软坚散结消其形,清热解毒折其性,专病有祛邪专药三个方面的内容。首先,孙桂芝教授认为:肿瘤为病理物质异常积聚形成的局部肿块,质地较硬,为有形之邪。根据《素问·至真要大论》“坚者削之,结者散之”的治疗原则,在祛邪法中首重软坚散结之消法,其代表药对为“炮山甲、鳖甲”。孙桂芝教授利用穿山甲走窜之性通经活络通其瘀滞,再配以鳖甲软坚散结化其有形之结聚,二者相须为用,“无坚不摧、无结不散”,是其治疗肿瘤的关键药物。其次,孙桂芝教授认为,肿瘤病性属热毒,治宜清热解毒之品苦寒直折,清解郁蕴结聚之邪毒,所以清热解毒法是肿瘤祛邪的重要治法之一。现代药理学研究亦表明:清热解毒药不仅能够抗炎减毒抗癌,还能调整机体功能,提高人体免疫力。孙桂芝教授治疗肿瘤清热解毒法的代表药物主要有重楼、菝葜、白花蛇舌草、半边莲、半枝莲等。孙教授认为:这几味清热解毒药物具有广谱抗癌作用,适用于各种类型的肿瘤,是治疗肿瘤的必用药物。此外,还从气、血、津液三大方面将孙桂芝教授特色治法总结为调气六法、治水五法、治血二法。调气六法包括培土生金、金水相生补气法,实脾补肝法,健脾补气法,疏肝理气法,理肠胃之气法(升降消调胃气法、提壶揭盖调大肠气机法),理下焦之气法;治水五法包括泻肺利水法、益气行水法、通阳利水法、健脾利水渗湿法、温阳化饮法;治血二法包括健脾益肾补血法和益气活血法。(4)孙桂芝教授学术思想应用临床经验是孙桂芝教授论治肿瘤学术思想的具体应用。根据孙桂芝教授对不同部位肿瘤病因病机的认识,以基础方、祛邪方及验案举要三个方面总结了孙桂芝教授从肾辨治脑瘤、从肺肾辨治肺癌、从热毒辨治鼻咽癌、从肝辨治乳腺癌、健脾益肾法辨治食管癌、实脾法辨治肝癌、祛腐生肌法辨治胃癌、从肝脾辨治胰腺癌及胆囊癌、扶正解毒辨治肾癌和膀胱癌、从气血津液辨治大肠癌、从肝论治女性生殖系统肿瘤及治疗肿瘤放化疗并发症的经验。2.从气血津液辨治大肠癌临床经验研究在系统总结孙桂芝教授论治肿瘤学术思想的基础上,进一步开展了两个部分的研究工作,第一部分基于孙桂芝教授临床诊治大肠癌时在医院信息系统中形成的电子病历、处方信息及前期课题研究中的病例数据,初步总结孙桂芝教授治疗大肠癌的辨证及用药经验;第二部分是本人在跟师学习期间,对孙桂芝教授治疗大肠癌进行的较系统的应用观察研究,进一步完善孙桂芝教授辨证论治大肠癌的临床经验,形成孙桂芝教授中医诊疗大肠癌方案,同时验证其经验的稳定性。(1)基于临床用药的孙桂芝教授辨治大肠癌证治规律研究应用数据挖掘方法对老师辨治大肠癌的用药经验进行研究,结果发现:①从药物功效看,处方数据库中排在前5位的药物类别分别是:补虚药、清热药、活血化瘀药、利水渗湿药、理气药。补虚药居首位,说明补益虚损是孙桂芝教授比较重视的治疗方法,第二、三大类为清热解毒药和活血化瘀药,二者所占比例无较大差异,与居第一位的补益药相差也不悬殊。其他如利水渗湿药和理气药所占比例基本相同。说明孙老师治疗大肠癌并非一味进补,而是攻补兼施。②将各类药物按功能具体分类后,排在前4位的药物类别分别是:补气药、清热解毒药、补阴药、破血消癥药。发现补虚药中又以补气药为第一位,其次为补阴药,说明大肠癌气阴两虚为本,进一步明确了孙老师辨治大肠癌以补气养阴作为扶正培本之法,清热解毒和破血消癥为祛邪之法。③根据中药的功效分析结果可以看出,孙桂芝教授治疗大肠癌方法多样,体现了她擅长复方多法的特点。常用治疗方法有:清热解毒法、益气活血法、消肿散结法、利尿利湿法、散结止痛法等。④从药物的使用频次、剂量及药物四气五味、归经等方面看,孙桂芝教授辨治大肠癌遣方用药涉及332味药物,根据出现频次归纳总结了20味最为常用药物,分别为醋山甲(2180)、甘草(2134)、鳖甲(2124)、黄芪(2110)、重楼(1739)、大血藤(1616)、北败酱草(1518)、太子参(1457)、白花蛇舌草(1372)、藤梨根(1385)、白花蛇舌草(1372)、鸡血藤(1278)、麸炒白术(1246)、酒黄精(1223)、枸杞子(1199)、金荞麦(1168)、虎杖(1081)、土茯苓(1045)、酒女贞子(956)、醋鸡内金(927)、清半夏(915)。单味药物使用剂量均为常用量,结合其煎服方法为“一剂药服用两天,每次服用50～100ml”的情况,说明孙老使用药物剂量偏轻,这与大肠癌患者多体虚,对药物的耐受力较弱的情况相符,体现了孙老大病缓治的治疗思路。此外,最常用的20味中药中扶正类药占40%,祛邪类药占60%,体现出孙老师在扶正祛邪相结合治疗大肠癌的过程中,更注重祛邪的学术特点。所有处方中,药物四气分类上,频次由高至低排列次序为:寒、温、平、凉,极少使用热性药物。说明孙桂芝教授处方用药寒温并用,总体偏平、凉,这与其对肿瘤病性属热的认识相关。药物五味分类上,频次由高至低排列次序为:甘、苦、辛、咸、酸。按药性理论进行分析,说明孙桂芝教授治疗大肠癌多用味甘、苦、辛、咸、淡的药物。甘能补、能和、能缓,具有补益和中、调和药性、缓急止痛的作用,体现了辨治大肠癌扶正培本的思想;苦能清泄火热、燥湿、坚阴,辛能行气行血,咸能软坚散结,淡能利水渗湿,说明大肠癌具有湿、热、瘀、滞互结的特点。⑤通过社团划分法,根据药物之间关联密切程度,划分出4个类别的常用处方,从4个常用方组成看,孙桂芝教授辨治大肠癌处方主要以健脾益肾、补气养血滋阴为扶正培本之法,软坚散结、清热解毒、活血化瘀为祛邪之法,每方均注重使用调胃气的药物,体现了其重视胃气的学术思想。⑥为进一步明确药物组成的层次关系及配伍规律,采用复杂网络分析平台,多层次网络算法,分别计算4个处方的核心方药及药物加减,挖掘分析孙桂芝教授辨治大肠癌的核心处方和药物配伍规律。根据方证对应关系,采用以方测证的方法,分析出孙老师辨治大肠癌常用证型有4个,分为湿热蕴毒型、瘀毒互结型、脾虚气滞型、气阴(脾肾)两虚型。4个证型也体现了大肠癌疾病发展的不同阶段证候表现,初期正气充足,多为气血瘀滞、湿热毒蕴所致,以抗癌消瘤为主;中期正气尚可,兼有湿、瘀、热毒等征象,祛邪兼以扶正;后期属正虚邪实,故治以攻补兼施;晚期正气耗伤,气血亏虚为主,治以健脾益肾,补气养血,软坚散结,重在扶正培本。常用对药有:“醋山甲、醋鳖甲”、“重楼、白花蛇舌草、菝葜、金荞麦”、“藤梨根、虎杖”、“生蒲黄、蜂房”、“全蝎、蜈蚣”、“生麦芽、醋鸡内金”、“大血藤、北败酱草”等。根据研究结果发现,“气虚”“阴血亏虚”“热毒”、“瘀血”、“痰湿”、“气滞”为大肠癌主要证候要素。说明大肠癌病因病机主要以“气、血、津液”的失调为三条主线。气机失调,则表现为:气虚、气滞;血行失调,则表现为:血瘀、血虚;津液的失调,则表现为:湿邪内蕴、痰浊内阻、阴津亏虚。临床中各种证候之间又经常相兼存在。大肠癌的病因病机总属本虚标实之证,气血阴亏为本,热毒内蕴、气滞痰瘀为标。当治以补气滋阴养血,清热解毒、活血化瘀、理气化痰。同时也表明从气血津液辨治大肠癌是孙桂芝教授防治大肠癌学术思想的核心内涵,扶正祛邪、攻补兼施是其基本治疗原则。(2)孙桂芝教授辨治大肠癌前瞻性病例系列研究在初步挖掘整理孙桂芝教授辨治大肠癌证治规律的基础上,通过对66例前瞻性大肠癌病例资料进行分析,再度总结孙桂芝教授辨治大肠癌的临床经验,以验证前期研究结果的可靠性和稳定性,进一步完善孙桂芝教授辨治大肠癌的证候临床表现特征,形成孙桂芝辨治大肠癌中医诊疗方案。结果发现:①通过核心方比较,并结合处方功效特征相似度比较,前瞻性研究病例所获得的四个分类与非前瞻性研究病例的四个分类基本吻合,能够形成前后一一对应的关系。说明前瞻性病例研究结果与非前瞻性病例研究结果拟合度较高,提示前期数据挖掘结果具有稳定性和可靠性。②采用卡方检验,通过计算类别与症状间的p值,筛选p<0.05(代表类别-症状两者间相关性很强:这个症状和这个类别关系很紧密)密切关联的症状,得到各类别特异性症状信息,结合与孙桂芝教授访谈,将专家临证思辨认识与临床实际数据相结合,得出孙老师辨治大肠癌常用4个证型“湿热蕴毒型”、“瘀毒互结型”、“脾虚气滞型”、“气阴(脾肾)两虚型”的临床表现特征,进一步总结完善了孙桂芝教授辨治大肠癌的临床经验,形成并验证了临床有效方药的构成、适应症和随症加减等内涵,从而形成孙桂芝教授中医诊疗大肠癌方案。[结论]孙桂芝教授学术思想立根于岐黄理论,兼纳各家学说之精华,受余桂清和段凤舞二位老专家影响最大。学术思想形成的关键在于其勤学善记、严谨治学以及渊博通达的中西医理论知识基础,形成于临床经验积累和科研探索,最终形成了扶正祛邪治疗肿瘤的学术思想。学术思想内涵包括:气血为本、重视脾肾;痰瘀为标、癌毒是根;中西汇通、病证结合;攻补兼施、复方多法;天人相应、既病防变;身心同调、综合以治;循经施治,靶向治疗。特色治法包括:软坚解毒法、调气六法、治水五法、治血二法。其学术思想应用体现在其从肾辨治脑瘤、从肺肾辨治肺癌、从热毒辨治鼻咽癌、从肝辨治乳腺癌、健脾益肾法辨治食管癌、实脾法辨治肝癌、祛腐生肌法辨治胃癌、从肝脾辨治胰腺癌及胆囊癌、扶正解毒辨治肾癌和膀胱癌、从气血津液辨治大肠癌、从肝论治女性生殖系统肿瘤及治疗肿瘤放化疗并发症的经验。临床研究利用数据挖掘技术,基于医院信息系统(HIS)近10年孙桂芝教授诊治大肠癌处方数据和前瞻性病例资料,通过回顾性研究与前瞻性研究相结合、定量研究与定性研究相结合及人机结合的研究方法,全面、深入地分析、总结、验证、提炼加工导师辨治大肠癌的证治规律。研究结果表明:孙教授辨治大肠癌以“气虚”“阴血亏虚”“热毒”、“瘀血”、“痰湿”、“气滞”为主要证候要素,大肠癌病因病机主要以“气、血、津液”的失调为三条主线,总属本虚标实之证,气血阴亏为本,热毒内蕴、气滞痰瘀为标,治以补气养血滋阴,清热解毒、活血化瘀、理气化痰。从气血津液辨治大肠癌是孙桂芝教授防治大肠癌学术思想的核心内涵,扶正祛邪、攻补兼施是其基本治疗原则。孙桂芝教授运用气血津液辨证符合大肠癌病机演变规律,能为确立正确的治法提供依据,进而提高临床疗效,对指导临床实践有重要意义。基于数据挖掘方法总结孙桂芝教授辨证论治大肠癌经验是稳定的和可靠的,形成了其辨治大肠癌的中医治疗方案,为进一步推广应用导师经验提供了客观依据。