研究背景与目的肺结核病是一种严重危害人类健康的传染病,是我国政府决定重点控制的疾病之一。目前肺结核病的流动人口问题,肺结核病的耐多药问题,结核菌与艾滋病病毒(TB/HIV)双重感染问题是结核病控制的三大挑战。结核病疫情加重了结核病人的疾病负担。中国是全球22个结核病高负担国家之一,80%的结核病人在农村,结核病制约着农村的经济和社会发展,结核病控制的重点应在农村。世界卫生组织(WHO)推荐的现代结核病控制策略(DOTS策略)是目前最经济有效的结核病控制方法,已取得了明显的成就,但不同国家的综合实施效果差异很大。2006年WHO提出的新的“遏制结核病策略”(Stop TB strategy)中,DOTS策略仍是结核病控制的核心,并开始注重卫生系统的加强和卫生服务提供者的联合。目前病人发现率的提高是结核病控制中的难题。探讨如何及时发现病人,找出阻碍肺结核病人延迟治疗的影响因素,以保证病人及时获得治疗具有重大的意义。国内外对于肺结核病人延迟治疗的研究,主要集中于就诊延迟和卫生系统延迟,而卫生系统延迟是造成肺结核病人延迟治疗的主要原因,卫生服务提供者的行为在引导病人的求医过程中发挥更重要的作用。本研究的主要目的是通过研究山东省农村肺结核病人卫生系统延迟的程度及疾病负担,不同水平的卫生服务提供者的行为,找出农村肺结核病人卫生系统延迟的影响因素,为缩短卫生系统延迟的时间,减轻农村肺结核病人的疾病负担,进一步完善农村结核病控制体系提供科学的政策建议。具体目标包括(1)分析山东省农村肺结核病人的卫生系统延迟的程度;(2)分析不同水平的卫生服务提供者行为与卫生系统延迟的关系;(3)分析卫生系统延迟造成的疾病负担。研究方法本课题从病人就医路径和卫生服务提供者的行为两个角度,采用定量和定性两种分析方法。根据地理位置和经济发展水平,在山东省选取胶南市、金乡县和长清区作为研究现场。选择在县结核病防治所(以下简称“县结防所”)登记的在调查时过去一年已经完成或正在接受DOTS治疗的农村初治涂阳肺结核病人作为研究对象,共调查247名病人。同时对县结防所的负责人,县综合医院的门诊医生,乡镇卫生院的防痨医生进行关键人物访谈,组织三县的村医进行焦点小组讨论,以了解他们对农村肺结核病人卫生系统延迟的认识。本研究的资料主要来自现有文献资料的复习、机构调查、病人面对面调查、关键人物访谈、焦点小组讨论。现场资料的收集工作由山东大学卫生管理与政策研究中心的研究生负责完成。资料采用SPSS13.0软件进行分析,主要采用描述性统计分析,单因素统计分析对定量资料进行分析,采用归纳描述进行定性资料分析。研究结果与结论1.三县农村肺结核病人的卫生系统延迟的天数为21天,其中胶南市、金乡县、长清区分别为32天、12天、23天。卫生系统延迟的程度与县、不同首诊机构的选择有关。2.各县的卫生筹资机制、卫生部门之间的协调、转诊制度的安排、经济激励等影响卫生服务提供者的诊断结果、治疗方式等行为,进而影响卫生系统延迟的程度。不同水平的卫生服务提供者的行为也影响病人在不同卫生机构的间隔时间。病人在村卫生室、乡镇卫生院和县级及县级以上医院的间隔时间分别为15天、2天、1天。对前来就诊的可疑肺结核病人,有8%的村医、68%的乡医、82%的县级及县级以上医院的医生的诊断结果是“怀疑为肺结核”,村医的治疗方式主要为“口服药加注射”,乡医和县级及县级以上医院的医生主要为病人做“检查”。3.不同首诊机构的选择通过影响病人就医路径的复杂程度,进而影响卫生系统延迟的程度。村卫生室、县级及县级以上医院、乡镇卫生院是病人最主要的首诊机构。首诊机构为村卫生室的病人就医路径最复杂,卫生系统延迟的天数越长,为28天;首诊机构为乡镇卫生院和县级及县级以上医院的病人的卫生系统延迟的天数分别是15天、3天。4.病人首诊机构为村卫生室的主要原因为“距离近”,首选乡镇卫生院的主要原因为“距离近”和“医疗质量高”、首选县级及县级以上医院的主要原因为“医疗质量高”。5.农村肺结核病人的疾病负担沉重,三县肺结核病人平均的医疗费用为2016元,医疗费用占家庭纯收入的比例为30%。三县病人的医疗费用差异有统计学意义,胶南市、金乡县、长清区的病人的医疗费用均数分别为2860元、756元、2325元。病人在不同卫生机构花费的医疗费用的差异也具有统计学意义,在县级及县级以上医院的医疗花费最高。在村卫生室、乡镇卫生院、县级及县级以上医院的医疗费用的均数分别为373元、297元、709元。政策建议1.加大政府的投入,促进卫生筹资机制、规范转诊制度、保证足够的经济激励,从而使卫生服务提供者的诊断和治疗行为规范化。2.应该发挥村卫生室和乡镇卫生院等基层医疗机构在结核病控制中的基础性作用,加强对村医的培训,提高他们对肺结核病症状的警惕性,提高村卫生室和乡镇卫生院的转诊率,规范转诊程序,实行目标管理责任制,使基层医疗机构发挥转诊的主导作用,同时加强网络专报系统的完善和管理,追踪肺结核病人。3.提高县级及县级以上医院对DOTS策略的统一理解,加强诊断能力,并增强县级及县级以上医院与县结防所的协调与合作,缩短病人在县级及县级以上医院的诊断及治疗的时间,确保可疑肺结核病人尽快及时转诊到县结防所接受正规的抗结核治疗,从而减轻肺结核病人的疾病负担。