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第一部分 PADN改善PH-LVD大鼠模型肺小动脉重构及其机制研究目的左心衰竭相关肺动脉高压(PH-LVD)属于第二类肺高血压(PH),患病率最高且有较高的病死率。有研究显示PADN可以有效逆转肺动脉高压(PAH)患者的肺动脉重构,改善血流动力学指标,但是PADN作用的确切机制仍不清楚。本研究旨在观察PADN对左心衰竭大鼠模型肺动脉及右心功能的影响,及其可能的作用机制。方法选取雄性Sprague-Dawley(SD)体重100-150g大鼠78只,分为空白组、假手术组、制备升主动脉缩窄手术(SAB)组。采用冠状动脉开口上的SAB手术来建立PH-LVD动物模型。4周后,暴露肺动脉主干及分叉处后,用刀柄钝性纵向分离肺动脉及其周围组织,并用10%苯酚纱布包裹其表面制备PADN模型。8周后,将大鼠随机分为5组:空白组(n=6)、SAB组(n=5)、SAB+PADN组(n=6)、假手术组(n=6)、SAB+假手术组(n=7)。记录超声心动图指标、血流动力学指标。肺组织行苏木精-伊红(HE)染色、vWF及α-SMA免疫组化染色,测定肺小动脉中膜厚度及肌化百分比。Western Blot检测PKA、PKC、AKT、eNOS及其磷酸化水平;ELISA法检测NE、cAMP、cGMP;RT-qPCR检测eNOS mRNA表达水平;硝酸还原法检测NO含量。结果空白组与假手术组间结果比较无显著性差异,SAB组与SAB+假手术组结果无显著性差异。与空白组比较,SAB组肺动脉中膜厚度显著增厚,SAB组非肌化百分比显著减少,完全肌化百分比显著增加,部分肌化百分比也显著增加。SAB+PADN组的肺动脉中膜厚度(WT%,21.09±1.27%)明显低于SAB组(WT%,24.43±1.03%,P<0.001)。SAB+PADN组的部分肌化百分比(53.50±3.01%)显著高于 SAB 组(30.00±1.63%,P<0.001),完全肌化百分比(21.50±2.52%)显著低于SAB组(47.75±2.06%,P<0.001)。与空白组比较,SAB组肺动脉平均压(mPAP)显著升高、右室前壁(RVAW)显著增厚、肺动脉速度时间积分(PA VTI)显著下降。与 SAB 组比较,SAB+PADN 组 mPAP 降低(21.92±1.64mmHg vs.24.54±2.12mmHg),RVAW 变薄(0.83±0.04 mmHg vs.0.95±0.03 mm)、PA VTI升高(29.29±2.34cm vs.25.19±1.26cm)(所有P<0.001)。LVPWs,LVEDd,LVEDs,及LVEF在SAB+PADN组与SAB组二组间无显著性差异。与空白组相比,SAB组肺组织NE浓度显著升高,cAMP浓度、cGMP浓度、NO含量显著下降。与SAB组比较,SAB+PADN组cAMP浓度显著升高(44.39±4.83pmol/mg vs.24.82±4.24pmol/mg,P=0.001),cGMP浓度显著升高(362.07±63.73 fmol/mg vs.185.8±27.22 fmol/mg,P=0.002),及NO含量显著升高(9.22±2.32U/ml vs.5.99±1.96 U/ml,P=0.002),而 NE 浓度显著下降(111.67±16.67ng/ml vs.147.72±38.44 ng/ml,P=0.009)。Western blot 结果证实,SAB 模型组 p-PKA、Akt-Ser473、eNOS-Ser633及eNOS-Ser1177蛋白表达量显著低于空白组,而p-PKC及eNOS-Thr495显著高于空白组。PADN显著逆转上述改变,表现为pi-PKA、eNOS-Ser633及AKT-Ser473、eNOS-Ser1177 蛋白表达量增加,pi-PKC 及 eNOS-Thr495 的蛋白表达降低。RT-qPCR结果显示,SAB组肺组织内eNOS的mRNA表达量显著低于空白组,PADN组肺组织eNOS的mRNA表达量显著高于SAB组。结论PADN显著改善SAB大鼠模型的肺动脉血流动力学及肺血管重构,其机制可能是与降低NE释放、增强eNOS-Ser633/1177而抑制eNOS-Thr495磷酸化,从而增加NO合成有关,继而改善肺动脉内皮功能。第二部分 左心衰竭患者肺动脉高压的临床及生化特点目的肺高血压(PH)是左心衰竭患者最常见的合并症之一。本研究旨在分析左心功衰竭合并PH患者的临床特点及预后相关指标。方法2014年01月至2016年08月连续选取我院住院的左心衰竭。根据右心导管测定数据将患者分为无PH组(定义为mPAP<25mmHg)、毛细血管后性PH组(被动PH组,mPAP≥25mmHg,PCWP>15mmHg,且PVR<3 WUs);毛细血管前后混合性PH 组(混合 PH 组,mPAP ≥ 25mmHg,PCWP>15mmHg 且 PVR ≥ 3 WUs)。前瞻性比较三组患者的基线特征、血液生化指标、超声心电图测定值、右心导管测定数据、肺动脉血浆指标、以及复合临床终点事件(定义为PAH症状加重、左心衰症状加重、死亡、再住院、心脏移植、肺移植)及全因死亡率。并用线性回归分析判定左心衰竭患者发生PVR升高的危险因素,用Cox回归分析来评估左心衰竭合并PH患者的独立预测因素。结果共计入选154例患者,其中男性102例(66.2%),女性52例(33.7%),平均随访1.9年。无PH组(n=40)、被动PH组(n=43)及混合PH组(n=71)的尿酸、NT-proBNP及6-MWD呈现有统计学意义的差异(P<0.05)。混合PH组尿酸与无PH组比较显著升高(P<0.001),被动PH组与混合PH组之间无区别(P=0.416)。混合PH组NT-proBNP较无PH组显著升高(P=0.001),较被动PH组显著升高(P=0.021)。混合PH组6MWD较无PH组显著下降(P=0.001),被动PH组无区别(P=0.148)。三组血流动力学指标差异显著,混合PH组患者的RAP、RVSP、PASP、PADP、PAWP(LVEDP)、PVR 显著性升高;PAC、CO、RVEDV、RVEF 显著性下降。在超声心动图参数方面,混合PH组LAD显著性扩大(混合PH组53.45±7.15mm vs.无 PH 组 47.52±8.32mm vs.被动 PH 组 52.72±7.96mm,P=0.005);RVD显著性扩大(混合PH组34.25±8.02mm vs.无PH组29.75±3.64mm vs.被动PH组32.65±7.41mm,P=0.006);右室Tei指数显著升高(混合PH组0.42±0.21 vs.无PH组0.24±0.14 vs.被动PH组0.27±0.16,P=0.019)。随访结束时,混合PH组患者出现左心衰加重28例(39.4%),较无PH组及被动PH组增多(P=0.012);心源性再住院56次,较无PH组及被动PH组增多(P=0.013);全因再住院74次,较无PH组及被动PH组增多(P=0.009);全因死亡9人,被动PH组死亡2人,无PH组全因死亡0人,差异显著(P=0.034)。多重线性回归分析发现只有NT-proBNP和SOD3是PVR的独立预测因素。与无PH组及被动PH组比较,混合PH组患者(PVR≥3 WUs)生存率最低(87.3%),复合临床终点事件发生率最高(82.3%)。Cox回归分析发现,PVR≥3.36 WUs及肺动脉血浆SOD3≥320.81ng/ml是左心衰竭患者死亡的独立预测因子。结论混合性PH患者死亡率高,复合临床事件发生率高。PH-LVD患者肺动脉血浆SOD3表达水平显著下降,并且与PVR成负相关。PVR及SOD3是左心衰竭肺动脉高压患者死亡的独立预测因子。第三部分 肺动脉去神经术治疗混合性肺动脉高压的前瞻性对照研究背景早先研究发现PADN改善靶向药物治疗无效的特发性肺动脉高压患者的血流动力学指标、活动耐量及心功能。本研究旨在观察PADN治疗左心衰竭相关的混合性肺动脉高压患者(Cpc-PH)的安全性及有效性。方法研究共纳入82例对Cpc-PH患者,其中28例接受了 PADN治疗,54例接受标准药物治疗(医生决定是否接受PDE5i)。PADN实施后6月进行超声心动图、右心导管检查和6MWT。主要终点是6个月随访时6分钟步距离。次要终点是右心导管参数肺动脉压力及PVR;Tei指数。安全性终点是肺动脉栓塞发生率。结果6个月随访发现,PADN组较对照组6MWD显著增加(431.9 ±94.7 m vs.370.9±86.7m,P=0.009),WHO功能分级显著改善(P=0.033)。与对照组比较,6个月时PADN组平均肺动脉压显著降低(31.4±10.1mmHgvs.36.7±7.1mmHg,P=0.009),心排量显著增加(4.4±1.8 L/minvs.3.6±1.3 L/min,P<0.015)。治疗6个月后,与基线水平比较,PADN组左室Tei指数改善(P=0.001);右室Tei指数改善(P<0.001);心包积液减少(P=0.015)。与基线水平比较,对照组左室Tei指数显著改善(P=0.017);mPAP、右室Tei及心包积液无显著变化。与对照组比较,6个月后PADN组右室Tei指数改善(P<0.001);心包积液量减少(P=0.043);左室Tei指数无差异(P=0.178)。二组患者均未出现致死性肺栓塞。结论PADN可以提高混合性肺动脉高压患者6MWD,改善血流动力学指标、活动耐量及右心功能。