他克莫司是一种大环内酯类的抗生素，其抗菌作用弱而免疫抑制作用强，广泛应用于各种器官移植术后的抗排斥治疗，由于其独特的免疫抑制效应，近年来也有将其用于其他自身免疫性疾病的报道，特别是在肾小球肾炎的治疗中表现出良好的前景。他克莫司的治疗窗窄，临床上需要监测全血谷浓度并根据血药浓度检测的结果随时调整剂量，使其血药浓度维持在合适的范围内，在达到免疫抑制作用的同时尽量避免不良反应的发生。他克莫司口服后的血药浓度存在非常大的个体间和个体内差异，而且前者比后者更加明显，这提示他克莫司药物代谢遗传背景上的差异有可能影响药物的浓度。 他克莫司口服后在胃肠道的吸收不完全，首过效应明显，生物利用度低且差异较大，胃肠道和肝脏的细胞色素P450 3A（CYP3A）酶系参与其首过代谢。他克莫司的体内清除主要靠肝脏的代谢作用，原形药物在肾脏的排泄可以忽略不计，血药浓度主要是由药物的吸收和代谢情况决定的。 他克莫司的主要代谢酶是细胞色素P450 3A酶系，包括CYP3A4、CYP3A5等。CYP3A5基因<*>1／<*>3多态性可以明显影响CYP3A5的表达和酶活性，这提示CYP3A5<*>1／<*>3多态性可能与口服他克莫司后血药浓度的个体间差异有关。P糖蛋白（P-glycoprotein，P-gp）在他克莫司的吸收过程中起很大的作用，肠粘膜表面的P-gp通过将药物泵回肠腔而影响他克莫司的吸收，编码P糖蛋白的基因是多药耐药基因1（Multi-Drug Resistance Gene 1，MDR1），MDR1基因3435位的 C／T多态性可以影响P-gp的表达和活性，而P-gp活性的差异可能对他克莫司的吸收产生影响。本研究观察了在肾移植患者和肾小球肾炎患者他克莫司血药浓度和这两个基因的多态性的关系。 遗传因素可能对他克莫司血药浓度具有显著的影响，然而同一位患者在不同的状况下口服他克莫司后的血浓度也变化也很大，这说明机体的病理生理状态可以显著影响他克莫司的体内过程。他克莫司在体内的吸收和代谢主要与胃肠道功能以及肠道和肝脏的CYP3A酶系和MDR1糖蛋白相关，而在血液中，约有75-95％的他克莫司分布于红细胞内，在血浆中的药物也大部分与各种血浆蛋白结合。在临床上，能够影响上述各种酶和蛋白的因素都有可能影响他克莫司的体内过程。本研究回顾性的分析了相关临床指标与他克莫司血浓度的关系。 本研究分两部分： 第一部分 CYP3A5和MDR1基因多态性对他克莫司血药浓度的影响 为了探寻他克莫司血药浓度个体间差异的遗传学基础，我们研究了在肾小球肾炎患者和肾移植患者他克莫司血药浓度与CYP3A5和MDR1基因多态性之间的关系。 观察41例接受他克莫司（普乐可复，日本藤泽公司）治疗的狼疮性肾炎和特发性膜性肾病患者，其中男性14例，女性27例，排除肝、肾功能异常者或服用显著影响他克莫可代谢的药物的患者。CYP3A5<*>1／<*>3和MDR1 C／T 3435多态性采用PCR-限制性长度多态性的方法检测，他克莫司全血谷浓度的检测采用ELISA方法检测，比较不同基因型之间他克莫司的浓度／剂量比（（ng／ml）／（mg／kg体重））的差异。为了考察CYP3A5和MDR1在中国人群中的分布，同时选取100名汉族健康献血者作为正常对照，其中男性53名，女性47名。CYP3A5<*>1／<*>1、<*>1／<*>3和<*>3／<*>3三种基因型在正常人和患者中的分布频率分别为5％、36％、59％ 和9.8％、41.5％、48.8％，MDR1的CC、CT和TT基因型的分布频率分别为27％、55％、18％和29.3％、65.8、4.9％，患者和正常人之间在基因型分布上无显著差异。在口服相同剂量的他克莫司时，<*>I/<*>1型和<*>1/<*>3型患者血药浓度显著低于<*>3/<*>3型纯合子（浓度/剂量比分别为52.1±15.1和73.5±42.7 vs 151.3±93.4，p＜0.001），而<*>1/<*>3型和<*>1/<*>1型之间的差异无统计学意义。MDR1基因CC纯合子血药浓度明显低于携带T等位基因的个体（CT或TT型）（73.7±38.2，n＝12 Vs.126.8±91.3，n＝29，p＜0.05）。 我们还观察了118例术后常规使用他克莫司＋MMF＋强的松三联免疫抑制治疗的成年肾移植患者，所有患者肝功能正常且未服用明显影响他克莫司血药浓度的药物。记录术后早期（第5-9天）、术后一个月和术后三个月的体重、他克莫司剂量、他克莫司全血谷浓度等指标。比较不同基因型之间他克莫司的浓度/剂量比（（ng/ml）/（mg/kg体重））的差异。在118例肾移植患者中，CYP3A5基因型为<*>1/<*>1、<*>1/<*>3和<*>3/<*>3型的患者数分别有12、36和70例。<*>1/<*>1型和<*>1/<*>3型患者的他克莫司浓度/剂量比明显低于<*>3/<*>3型的患者（术后早期分别为32.8±17.7，41.6±15.8，102.3±51.2；术后一月分别为33.1±7.5，46.4±12.9，103±47.5；术后三月分别为35.3±20.9，59.0±20.6，150±85.3；p值均小于0.001），<*>1/<*>1纯合子患者的浓度/剂量比略低于<*>1/<*>3杂合子，具有统计学意义（术后早期p＞0.05，术后一月和三月p＜0.01）。在肾移植患者术后任何时期，MDR1基因型与他克莫司血药浓度之间无明显相关性。 上述结果表明CYP3A5基因<*>1/<-*>3.多态性与口服他克莫司后血药浓度具有非常显著的相关性，携带<*>1等位基因的患者血药浓度明显低于<*>3/<*>3纯合子患者，需要更大的剂量以达到治疗浓度。MDR1基因的C/T 3435多态性在肾炎患者对他克莫司的血药浓度有一定的影响，然而在肾移植患者，我们未观察到两者之间的联系。 第二部分 他克莫司血药浓度的影响因素分析 CYP3A5的基因多态性与他克莫司的血药浓度的相关性从一定程度上解释了基因背景对他克莫司血药浓度的影响。然而除了基因背景外，诸多临床因素也影响着他克莫司血药浓度。为了分析除基因背景外其他因素对他克莫司血药浓度的影响，我们选择了单－CYP3A5基因型的患者作为研究对象，从而保证了研究对象在药物代谢酶基因背景上的一致，回顾性的分析肾移植患者术后一年内一些临床指标对他克莫司浓度的影响。观察肾移植术后常规使用他克莫司+霉酚酸酯+强的松三联免疫抑制治疗的CYP3A5*3／*3型患者共93例，记录术后7天（±2天）、1月、3月、6月和10-12月时的他克莫司全血谷浓度，计算他克莫司的浓度／剂量比（ng／ml）／（mg／kg体重）），并记录当天（术后1月－1年的时间点可放宽至隔日）的各项临床观察指标，包括性别、年龄、体重、他克莫司剂量、激素剂量、血红蛋白、血清总胆红素、谷丙转氨酶、肌酐、白蛋白、总胆固醇、甘油三酯、葡萄糖等。采用单因素回归的方法分析术后不同阶段各项临床指标对他克莫司血药浓度的影响。结果显示他克莫司的血药浓度随术后时间逐渐降低，但浓度／剂量比随着术后时间的延长逐渐升高，CYP3A5*3／*3型患者术后7天、1月、3月、6月和10-12月时浓度／剂量比分别为103.0±47.1，117.0±76.7，150.1±86.6，138.5±47.3和181.0±159.1（ng／ml）／（mg／kg）。除术后时间外，性别、年龄、血红蛋白、谷丙转氨酶、胆红素、血肌酐水平以及激素用量等，因素也在术后不同时间段对他克莫司的体内吸收、代谢具有一定的影响。女性患者的浓度／剂量比在术后7天显著低于男性患者（108.1+44.6 vs 84.3±37.2，p<0.05），而老年患者高于年轻患者（术后7天、1月及3月分别r=0.27,0.26,0.29，p<0.01）。激素用量也显著影像他克莫司的血药浓度，在术后前半年激素用量与浓度／剂量比呈现显著的负相关关系（术后1、3、6月分别r=-0.31，-0.35,-0.25，p=0.002,0.0005,0.03）。血红蛋白、谷丙转氨酶、胆红素、血肌酐水平等与浓度／剂量比呈现出一定的正相关关系。这部分研究表明在肾移植术后，他克莫司的药代动力学随时间而改变，根据各种临床因素及合并用药对他克莫司血药浓度的影响，合理使用药物，有利于移植后成功的免疫抑制治疗。 本研究结果表明： 1．CYP3A5基因<*>1／<*>3多态性显著影响口服他克莫司后的血药浓度，浓度／剂量比从低到高依次为<*>1／<*>1型、<*>1／<*>3型和<*>3／<*>3型，<*>1／<*>l型和<*>1／<*>3型患者的血药浓度显著低于<*>3／<*>3型纯合子，后者约为前者的2－4倍。而<*>1／<*>1型和<*>1／<*>3型之间的差异相对较小。 2．MDR1 C3435T多态性与他克莫司血药浓度的关系仍然值得商榷，在肾炎患者我们观察到CC纯合子浓度低于CT或TT型患者，然而在样本量更大的肾脏移植患者我们未能证实MDR1多态性与他克莫司血药浓度之间的联系。MDR1基因C3435T多态性似乎不是他克莫司血药浓度的重要影响因素。 3．肾移植术后时间显著影响他克莫司的体内代谢，肾移植术后他克莫司的浓度／剂量比随着术后时间的延长逐渐升高。