前言1996年发表的ACC／AHA急性心肌梗死治疗指南中首次使用了“急性冠状动脉综合征(Acute coronary syndromes，ACS)”这一术语，ACS的现代分类：目前主要是根据心电图ST段是否抬高而将其分成ST段抬高的ACS和非ST段抬高ACS。前者绝大多数为ST段抬高心肌梗死(ST-elevation Acute myocardial infarction，STEMI)，后者包括不稳定型心绞痛(Unstable angina，UA)和非ST段抬高心肌梗死(Non-ST-elevation Acute myocardial infarction NSTEMI)。是发达国家及我国人群致死、致残的主要原因之一。因非ST段抬高性ACS患者的人数不断增加，这些趋势要求增强预防和进一步更新诊断及治疗策略，对降低心血管不良事件，改善患者预后具有重要的临床意义，同时越来越成为心血管界学者研究的热点。随着循证医学的发展和对冠状动脉粥样硬化发生机制研究深入，越来越多的研究关注除传统预后因素以外的预后因素，但是还缺少多中心研究的临床实验的证实，以及关于各种因素对非ST段抬高性急性冠脉综合征患者预后程度如何仍存在不同的意见。对于非ST段抬高性急性冠脉综合征患者，有两种血运重建策略。一种是积极的策略，另一种是保守策略。近几年随着辽宁的经济能力增强和介入治疗技术的普及，有能力做介入治疗医院越来越多，随之有更多的患者选择介入治疗，那么介入治疗对患者的受益如何?特别是早期的介入治疗对患者的受益程度怎样?并且在另外我省的医院尚未开展使用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂情况下，介入治疗的结果又如何?这就需要在我省范围内开展非ST段抬高性急性冠脉综合征患者预后因素分析和治疗策略研究。本课题旨在辽宁地区非ST段抬高性急性冠脉综合征诊治现状调查、预后因素分析及治疗策略研究，所做的研究势在必行，关系到辽宁地区非ST段抬高性急性冠脉综合征患者真正的切身利益。目的本试验研究辽宁地区非ST段抬高性急性冠脉综合征诊治现状、预后因素及治疗策略，为医师在诊治NSTEACS时及制定合理治疗方案提供循证医学依据。方法一、临床资料连续入选2006年3月-2007年1月间10个城市14家三级及二级医院的非ST段抬高性急性冠脉综合征患者，填写调查表，并于出院后30天、100天和180天随访，获得完整资料900份。将连续入选NSTEACS患者，根据治疗策略的不同分为两组：介入治疗组和单纯药物治疗组。介入治疗组又分为两组：入院48小时内介入治疗组和入院48小时后介入治疗组。二、观察指标患者的基线特征、临床干预和终点事件。计量资料符合正态分布者采用均数±标准差，计数资料采用构成比进行描述。预后分析：使用Cox回归模型进行单因素和多因素分析，构建回归方程。比较不同的治疗组患者的临床特征、随访期间出现的心脏事件及不同时间段使用药物情况是否有统计学差异，计量资料使用成组t检验，计数资料使用卡方检验。以死亡为主要事件，以充血性心力衰竭、再次心绞痛发作、心肌梗塞、再次因心脏病住院为次要事件。三、随访结果分析不同治疗策略组使用Kaplan-Meier法估计生存率，描记生存曲线。预后因素分析：对死亡终点事件进行Cox模型多因素回归分析，建立回归方程。临床变量对次要心血管事件的影响采用多因素logistic回归分析方法，p＜0.05表示差异有统计学意义。结果1、患者诊治现状900例入选患者基线特征：病人平均年龄64.7岁±11.0岁，其中男533例(59.1％)。入院诊断不稳定性心绞痛732例(81.3％)，急性非ST段抬高性心肌梗死168例(18.7％)。20.9％患者既往有心肌梗死病史、13.7％曾有心力衰竭史；在传统的危险因素中以高血压、高胆固醇、高甘油三酯、高血糖多见；特殊检查和介入治疗情况：入院后有34.2％NSTEACS患者做了冠脉造影，在这些冠脉造影检查患者中73.3％做了PCI。随访期间心脏事件：随访6个月死亡率4.9％；非致死性心肌梗死发生率2.4％、心绞痛75.6％、心衰22.2％、因心脏病再次入院率16％；不同时间段药物使用情况：住院期间应用抗血小板药物、硝酸酯制剂、低分子肝素、β阻滞剂、转换酶抑制剂均占半数以上，出院后药物治疗率呈逐渐下降态势。二、预后因素分析Cox逐步回归分析筛选影响死亡终点发生的预后因素，其中风险因子有6项：入院时检测肌钙蛋白升高、CK-MB升高≥正常2倍、白细胞计数升高、纤维蛋白原升高、住院期间心跳过快、发作心绞痛；另外4项是保护因素：入院前2周应用普通肝素、低分子肝素、住院期间应用钙拮抗剂、出院1个月应用阿司匹林；不同性别的生存曲线图表明，随着时间增加生存率下降，出院后124天内女性的生存率低于男性，125天后女性高于男性；多变量Logistic回归分析影响次要心血管事件的风险因子是：年龄、既往有中风病史、心衰、家族史、吸烟史、住院期间发生脑卒中、发热、心率加快、心衰、白细胞计数增高、入院时纤维蛋白原升高和出院3个月发作心绞痛；保护因子是：入院即刻介入治疗、入院前2周应用他汀、氯吡格雷、血管紧张素受体拮抗剂、住院期间应用普通肝素、氯吡格雷、β阻滞剂、出院1个月应用阿司匹林及血管转换酶抑制剂、出院后3个月应用氯吡格雷。三、入院48小时内介入治疗组与48小时后介入治疗组出院后6个月生存率比较入院48小时内介入治疗组生存率高于48小时后介入治疗组，但两组比较无显著统计学差异。结论1、辽宁地区就诊的非ST段抬高的急性冠脉综合征患者以不稳定心绞痛居多，随访期间发生心血管事件主要是反复缺血性心绞痛、心衰。2、在非ST段抬高的急性冠脉综合征患者的危险因素中以高血压病、高甘油三酯、高血糖为主，高于我国此类患者危险因素构成。3、肌钙蛋白、白细胞计数升高、入院时检测CK-MB升高≥正常2倍、纤维蛋白原升高、住院期间心跳过快、住院期间发作心绞痛、发生心衰是非ST抬高性ACS患者出院后发生死亡事件的独立预测因子。4、出院后6个月内随着时间增加生存率下降，在出院后124天内女性的生存率低于男性，125天后女性高于男性。5、入院后即刻介入治疗减少非ST抬高性ACS患者非致命性心肌梗死的发生率。6、接受介入治疗的非ST段抬高性急性冠脉综合征患者出院后服用药物依从性好，明显优于单纯药物治疗的患者。7、在辽宁地区具有本地域疾病特点、未使用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂情况下，入院48小时内的介入治疗与入院后48小时后的介入治疗对非ST抬高性ACS患者的出院后6个月的生存时间的影响无明显差别，远期的结果有待于进一步观察。