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背景从2001年起创伤已成为深圳市首要死亡原因，尤其是在特区二线关外的宝安区。严重创伤患者医院感染的发生率高达61.1%，且容易演变为脓毒症、多器官障碍综合征（MODS），是严重创伤患者院内后期死亡的重要原因。对危重患者感染尽早开始抗生素治疗已成为共识，但由于治疗开始时往往无即时细菌培养和药敏结果作为用药参考，不恰当抗生素治疗会降低患者的生存机会，因此，初始经验性抗生素治疗就显得非常重要，而选择抗生素的依据之一就是当地细菌耐药的资料，获得这些资料，就尤为必要。目的通过分析本院ICU中严重创伤患者医院感染病原菌的分布及耐药性，为该类患者经验性抗生素治疗提供依据。方法1．收集2010年1月至2011年10月ICU收治的131例严重创伤患者呼吸道分泌物、尿、血液、创口和创面分泌物、体腔引流物等标本。2．采用VITEK-32全自动细菌鉴定药敏分析仪对细菌进行鉴定和药敏检测。3.记录患者性别、年龄、主要损伤部位、损伤严重度评分（ISS）、急性生理与慢性健康状况评分(APACHE II)和感染发生时相，分析医院感染发生率、感染部位、病原菌种类分布和耐药状况以及医院感染可能相关因素。结果1．细菌培养阳性标本139份，阳性率51.87%。共分离出细菌191株，其中革兰阴性（G-）菌117株，占61.26%，主要有克雷伯菌属15.71%（30/191）、大肠埃希菌12.57%（24/191）、鲍曼不动杆菌10.47%（20/191）、铜绿假单胞菌9.42%（18/191）、肠杆菌属7.85%（15/191）、嗜麦芽窄食单胞菌2.62%（5/191）；革兰阳性(G+)菌74株，占38.74%，主要有金黄色葡萄球菌15.71%（30/191）、凝固酶阴性葡萄球菌10.47%（20/191）、肠球菌属8.38%（16/191）；未分离出真菌；混合性感染率35.3%。2．呼吸道、创口分泌物、尿、血液标本培养最常见的分别是克雷伯菌属、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和凝固酶阴性葡萄球菌。3．常见抗生素耐药率：克雷伯菌属和大肠埃希菌超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）检出率分别为61.23%和65.82%，对亚胺培南耐药率3.3%～4.2%，对哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦耐药率6.7%～16.7%，对阿米卡星耐药率8.3%～13.3%，对第三代头孢菌素耐药率36.7%～70.8%；鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率10%，对头孢哌酮/舒巴坦耐药率25%，其余耐药率均在45%以上；铜绿假单胞菌对亚胺培南和阿米卡星耐药率均为16.7%，对哌拉西林/他唑巴坦耐药率27.8%，其余耐药率均在30%以上；金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球和菌肠球菌属均未发现万古霉素和利奈唑烷耐药株，其余耐药率均在50%以上。4．医院感染率为61.07%，感染发生平均时相为伤后5.48±3.22天，感染部位最常见的是呼吸道（40.63%）。5．感染组ISS评分（26.66±9.44）和APACHE II评分（19.99±8.86）显著高于非感染组（20.68±4.43/16.08±7.94）；主要损伤部位感染组颅脑和胸部损伤构成比高于非感染组（P＜0.05），非感染组四肢损伤构成比高于感染组（P＜0.05）。结论1．严重创伤患者医院感染发生率较高，感染的发生与创伤的严重程度有关，呼吸道是感染最常见的部位。2．病原菌G-菌以克雷伯菌属、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌为主。克雷伯菌属和大肠埃希菌ESBLs检出率高，对碳青霉烯类和加酶抑制剂的β-内酰胺酶类抗生素耐药率低。鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌耐碳青霉烯类比例较低。3．球菌耐苯唑西林株比例高，未发现万古霉素和利奈唑烷耐药株。背景在处理严重创伤并医院感染时，初始经验性抗生素治疗是必要的，但要在48~72h后以病原学诊断为基础、结合临床治疗反应适时实现朝靶向治疗的转换。目前判断抗生素治疗反应仍未有统一的标准，临床上常用的传统指标如体温、白细胞计数及分类等有其局限性而不能满足临床需要；C反应蛋白（CRP）作为细菌感染的早期指标对创伤后感染的诊断和评估特异度也不理想；降钙素原（PCT）具有较高灵敏度和特异度，在感染诊断和指导抗生素治疗等方面的应用得到很多学者的认可，但目前还存在争议。可溶性髓样细胞触发受体-1(sTREM-1)作为感染性疾病的新指标，有研究认为其敏感度和特异度优于PCT和CRP，还有研究发现其与创伤并发脓毒症密切相关。作为严重创伤并医院感染患者经验性抗生素治疗反应的评价指标，sTREM-1是否优于CRP和PCT？目前尚未见相关报道。目的通过观察严重创伤并医院感染患者经验性抗菌治疗前后血清可溶性髓样细胞触发受体-1(sTREM-1)水平的动态变化，并与PCT和CRP进行比较，探讨sTREM-1在早期评估严重创伤并医院感染患者经验性抗菌治疗反应中的价值。方法1.选择2010年1月至2011年10月ICU收治的严重创伤并医院感染患者80例，结合各种感染性疾病诊治指南推荐方案、本院病原学分布和药敏结果以及患者临床状况给予初始经验性抗生素治疗。2.治疗第0～3天每天分别用双抗体夹心酶联免疫吸附实验、免疫荧光分析仪技术和免疫比浊法检测血清sTREM-1、PCT和CRP浓度。3.记录患者性别、年龄、主要损伤部位、损伤严重度评分（ISS）、急性生理与慢性健康状况评分(APACHE II)、机械通气是否大于48h、抗生素使用是否恰当、住ICU天数以及是否死亡。治疗第3天根据患者全身和局部反应分为抗生素治疗有反应组和无反应组。4.治疗前后两组患者血清CRP、PCT和sTREM-1水平变化比较采用重复测量资料方差分析，对治疗无反应的预测价值采用ROC曲线分析，对可能适合用于早期判断治疗反应的相关因素用单因素和多因素Logistic回归分析。结果1.经验性抗生素治疗后不同时间点之间血清sTREM-1、PCT和CRP水平均有显著差异（P＜0.001），其中有反应组在治疗前sTREM-1、PCT和CRP水平均最高，随时间呈下降趋势，不同时间点之间差异均有显著性（P＜0.001）；无反应组PCT和CRP水平治疗后也有下降趋势，而sTREM-1保持稳定，甚至略有上升，但不同时间点之间差异均无统计学意义（P>0.05）。从各时间点看，两组在治疗前血清sTREM-1、PCT和CRP水平均无显著差异，PCT在其余各时间点有反应组较无反应组显著下降，sTREM-1和CRP在治疗第2、3天有反应组较无反应组显著下降。sTREM-1、PCT和CRP在治疗前后和治疗反应之间都存在交互效应（P＜0.001）。2.治疗第3天sTREM-1、PCT和CRP水平预测治疗无反应的ROC曲线下面积分别为0.880、0.865和0.797。3.单因素Logistic回归分析结果显示，颅脑损伤、ISS评分、APECHEⅡ评分、机械通气≥48h、治疗第3天血清sTREM-1、PCT和CRP水平对早期判断治疗反应均有统计学意义（P<0.05）。4.多因素logistic回归分析结果显示，只有APECHEⅡ评分和治疗后第3天血清PCT水平是判断治疗反应的独立预测因素（P<0.05）。结论1.严重创伤并医院感染患者经验性抗生素治疗失败率较高，治疗失败导致住ICU天数延长和死亡率增加。2.颅脑损伤、ISS评分和APECHEⅡ评分、机械通气≥48h、血清sTREM-1、PCT和CRP水平动态变化均可在一定程度上预测经验性抗生素治疗临床反应，但只有APECHEⅡ评分和治疗第3天PCT水平是独立预测因素。3.作为早期预测严重创伤并医院感染患者经验性抗生素治疗反应的生物学标记物，血清sTREM-1并不优于PCT，但可作为一个有用的辅助指标。