背景和目的肝衰竭(liver failure，LF)是由多种病因引起的严重肝脏损害，以黄疸、肝性脑病、凝血机制障碍及肝肾综合征等为主要临床表现的严重肝病症候群。在我国LF的主要病因是病毒性肝炎，尤其是乙型病毒性肝炎感染所致的重型肝炎肝衰竭(severe hepatitisB-induced liver failure，SHBLF)；在欧美等西方国家，LF主要病因是药物(尤其是对乙酰氨基酚)及酒精性肝损害。SHBLF病情危重，预后凶险，病死率高，内科治疗生存率不足30%，而施行肝脏移植(liver transplantation，LTx)后1个月和1年的生存率分别为90%和70%，LTx已被国际上公认为治疗SHBLF最有效的方法。世界范围内的供肝短缺对LTx的发展是一项极大的挑战，且SHBLF患者病情进展迅速，LTx的手术时机稍纵即逝；因此如何及时、准确、客观的评估LF的严重程度并预测其行LTx的预后，据此选择最佳的手术时机，合理化分配供肝，对挽救患者生命、提高其生存率至关重要。目前国外多采用英国皇家学院(King’s College Hospital，KCH)标准、终末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)评分等评估系统进行LF患者行LTx手术时机的选择、受体的筛选及预后的预测；但不论是在受体病因及分类的构成方面，还是在患者的LTx指征与手术时机的选择方面，我国都与欧美等西方国家有很大的不同，且KCH标准及MELD评分对预后的预测效能尚存在争议。本课题选择我中心近10年来因SHBLF行LTx的受者为研究对象，对其临床病历及术后随访资料进行回顾性研究，利用生存分析、受试者工作特征曲线等统计学方法确定影响预后的危险因素，建立预后评估模型，评估其预测能力，探讨行LTx的最佳手术时机，为我国SHBLF肝移植受体的选择及手术时机的决断提供科学依据。方法1．研究对象：根据相关纳入、排除及诊断标准，筛选出第三军医大学第一附属医院肝移植中心自1999年1月至2010年12月收治的病因为SHBLF而行LTx的受者共98例，收集整理在院及术后随访数据，建立数据资料库。随访截止日期为2011年12月31日。2．根据文献资料结合临床经验，提出可能与SHBLF行LTx预后相关的因素；先利用单因素Cox比例风险回归模型(简称Cox模型)分析初筛，再行多因素Cox模型逐步回归分析得到影响预后的主要变量。3．利用筛选出的变量及其回归系数构建HBV感染所致重型肝炎肝衰竭肝移植预后评估模型(severe hepatitis B-induced liver failure prognosis model，SHBLFPM)。4．利用受试者工作特征(receiver-operating-characteristic，ROC)曲线下面积(theareas under the curves，AUCs)的比较评估SHBLFPM、KCH标准及MELD评分的预测能力。5．根据SHBLF的ROC曲线最佳诊断阈值(cut-off value)分组，绘制两组Kaplan-Meier生存曲线，并用log-rank检验比较两组差异，探讨最佳手术时机。6．本研究中的计量资料用均数±标准差(mean±SD)表示，除三个模型AUCs的比较使用MedCalc统计软件进行外，所有统计采用SPSS13.0统计软件处理，P<0.05被认为差异有统计学意义。结果1．受者一般情况及总体生存分析：入选98例SHBLF受者，其中男性88例，女性10例，平均年龄42±9岁。到随访截止日时，无一例患者失访，其中64例存活，34例死亡，总死亡率为34.7%；LTx术后1个月、6个月和1年受体的生存率分别为76.5%、70.4%和67.3%。2．HBV所致重型肝炎肝衰竭肝移植预后评估模型的构建。(1)单因素Cox模型初筛结果：共8个因素对SHBLF移植受体预后的影响有统计学意义，分别是：年龄(AGE，P=0.036)、肝肾综合征(HRS, P=0.003)、肝性脑病(HE, P=0.016)、白细胞(WBC, P=0.037)、总胆红素(TBiL, P<0.001)、凝血酶原时间国际标准化比值(INR,P<0.001)、肌酐(Cr, P=0.008)及尿素氮(UN, P=0.032)。(2)多因素Cox模型逐步回归结果：最终有4个变量进入方程，分别是：AGE(P=0.017)、HE(P=0.013)、TBiL(P<0.001)及INR(P=0.001)。(3)利用筛选出的变量及其回归系数，构建得到HBV感染所致重型肝炎肝衰竭肝移植预后评估模型(SHBLFPM)：SHBLFPM=1.806×loge[AGE(岁)]+2.221×loge[TBiL(μmol/L)]+1.951×logeINR+0.318×HE(无肝性脑病时取0；肝性脑病Ⅰ-Ⅳ级分别对应1-4)。3．新模型SHBLFPM预测效能的评估(1)SHBLFPM、 KCH标准及MELD评分ROC曲线下面积(AUC)的比较：SHBLFPM、KCH标准及MELD评分的AUC分别为0.881、0.596及0.783；SHBLFPM的预测效能明显优于KCH标准及MELD评分，MELD评分有一定的临床应用价值，而KCH标准预测价值差。(2)SHBLFPM评分在23.57时有最好的预测效能；根据此值将受体分为高分组和低分组，比较两组生存时间及生存曲线，低分组预后明显好于高分组(P<0.001)。结论1．AGE、HE、TBiL及INR是影响SHBLF受体行LTx预后的主要危险因素。2．根据我中心资料构建得到HBV感染所致重型肝炎肝衰竭肝移植预后评估模型SHBLFPM=1.806×loge[AGE(岁)]+2.221×loge[TBiL(μmol/L)]+1.951×logeINR+0.318×HE(无肝性脑病时取0；肝性脑病Ⅰ-Ⅳ级分别对应1-4)。3．新模型SHBLFPM能准确预测SHBLF受体行LTx的预后，其预测效能明显优于KCH标准及MELD评分，MELD评分有一定的临床应用价值，而KCH标准预测价值差。4．术前SHBLFPM评分≤23.57组行LTx的预后明显好于术前SHBLFPM评分>23.57组。5．对术前SHBLFPM评分≤23.57的受者，在积极内科支持治疗的基础上择期行LTx；对术前SHBLFPM评分>23.57的受者，应在严密监护及强化支持治疗的基础上急诊行LTx。