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目的:比较ARDSnet法、EIT法和跨肺压方法选择PEEP对中重度急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS)患者右心功能及肺动脉压的影响。方法:以2018年08月至2019年4月收住东南大学附属中大医院重症医学科符合柏林诊断标准中重度ARDS的患者为研究对象。入组后记录患者一般资料,在PEEP=5cmH2O的条件下进行基础机械通气并记录右心功能相关指标。以ARDSnet、EIT、跨肺压三种方法分别滴定最佳PEEP。然后在ARDSnet、EIT、跨肺压滴定的PEEP下,分别以驱动压为15cmH2O和12cmH2O、采用压控模式下(FiO2 40-80%、I:E 1:2、RR 20次/min)进行机械通气,每个条件下机械通气前行肺复张一次(高压45cmH2O、低压30cmH2O、持续35S),每组上述条件通气持续10min,后通过经胸超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)测定右心功能包括:在心尖四腔心界面监测右左心室直径比值、三尖瓣环收缩期位移(tricuspid annular plane systolic excursion,TAPSE)、三尖瓣环收缩速度(tricuspid annular motion,TAM)及肺动脉压力。实验过程中记录患者呼吸力学、血流动力学、动静脉血气。结果:1、一般情况实验共纳入ARDS患者25例,中度14例、重度11例,排除图像质量不佳3例,共22例纳入最终研究,其中10例接受ECMO治疗。基础PEEP 5cmH2O状态下右心室中度扩大19例(86.36%),重度扩大3例(13.63%)。肺动脉高压1例(4.54%)。ARDSnet、EIT、跨肺压滴定的PEEP值分别为10.00(8.00,10.00)、12.00(10.00,14.00)、12.00(9.00,14.00)cmH2O,其中ARDSnet滴定PEEP值明显低于EIT、食道压滴定的PEEP值,分别为(P=0.002,P=0.022)。2、不同方式滴定的PEEP对右心功能及肺动脉压力的影响动压为15cmH2O时,ARDSnet、EIT、跨肺压三组PEEP通气下,与基础5cmH2O PEEP组通气相比,TAPSE明显降低,分别为(20.91±5.40 vs 24.98±5.42,P=0.01;21.07±5.39 vs 24.98±5.42,P=0.013;21.31±4.96 vs 24.98±5.42,P=0.02)。跨肺压组与基础组相比,TAM明显降低(14.19±2.47 vs 16.11±3.37,P=0.041)。ARDSnet、EIT、跨肺压三组与基础组相比,肺动脉压差异均无统计学意义。驱动压为12cmH2O时,ARDSnet、EIT、跨肺压三组PEEP通气下,与基础5cmH2O PEEP组通气相比,TAPSE明显降低,分别为(22.92±4.94 vs 24.98±5.42,P=0.01;22.01±6.05 vs 24.98±5.42,P=0.013;22.29±5.61 vs 24.98±5.42,P=0.02)。跨肺压组与基础组相比,TAM明显降低[14.80(12.65,17.90)vs16.64(14.01,18.05),P=0.039]。ARDSnet、EIT、跨肺压三组与基础组相比,肺动脉压差异均无统计学意义。相同PEEP条件下,与驱动压15cmH2O相比,驱动压12cmH2O时ARDSnet组和跨肺压组TAPSE明显升高,分别为(20.91±5.40 vs 22.92±4.94,P=0.012;21.31±4.96 vs 22.29±5.61,P=0.038)。跨肺压组和EIT组TAM明显升高,分别为(14.19±32.47 vs 14.96±2.69,P=0.03;21.31±4.96 vs 22.29±5.61,P=0.03)。ARDSnet组、EIT组和跨肺压组肺动脉压差异均无统计学意义。3、不同方式滴定的PEEP对血流动力学影响驱动压为分别为15、12cmH2O时,ARDSnet、EIT、跨肺压三组PEEP通气下,与基础5cmH2O PEEP组通气相比,收缩压、舒张压、平均动脉压、中心静脉压差异均无统计学意义。相同PEEP条件下,与驱动压15cmH2O相比,驱动压12cmH2O时ARDSnet组、EIT和跨肺压组血流动力学差异均无统计学意义。4、不同方式滴定的PEEP对血气分析的影响驱动压为15cmH2O时,ARDSnet、EIT、跨肺压三组PEEP通气下,与基础5cmH2O PEEP组通气相比,EIT、跨肺压组氧分压及氧合指数均明显升高且差异有统计学意义。驱动压为12cmH2O时,ARDSnet、EIT、跨肺压三组PEEP通气下,与基础5cmH2O PEEP组通气相比,跨肺压组氧分压明显升高且差异有统计学意义。相同PEEP条件下,与驱动压15cmH2O相比,驱动压12cmH2O时ARDSnet组、EIT和跨肺压组血气分析差异均无统计学意义。5、非ECMO治疗患者不同方式滴定的PEEP对右心功能及肺动脉压力的影响驱动压15cmH2O时,EIT组PEEP通气下,与基础5cmH2O PEEP组通气相比TAPSE明显降低且差异有统计学意义,(25.72±6.75 vs 20.54±5.39,P=0.032)。跨肺压组PEEP通气与基础5cmH2O PEEP组通气相比TAM明显降低且差异有统计学意义,(17.43±3.14 vs 15.08±2.64,P=0.045)。ARDSnet、EIT、跨肺压三组与基础组相比,肺动脉压差异均无统计学意义。驱动压12cmH2O时,ARDSnet、EIT和跨肺压组PEEP通气下,与基础5cmH2O PEEP组通气相比右心功能及肺动脉压差异均无统计学意义。相同PEEP条件下,与驱动压15cmH2O相比,驱动压12cmH2O时EIT组和跨肺压组TAPSE明显升高且差异有统计学意义,分别为(20.54±5.39 vs 23.53±4.96,P=0.02;21.71±4.91 vs 23.56±5.67,P=0.02)。EIT组和跨肺压组TAM明显升高且差异有统计学意义,分别为(15.88±2.56 vs 17.69±1.47,P=0.03;15.08±2.38vs 16.25±2.35,P=0.02)。6、非ECMO治疗患者不同方式滴定的PEEP对血流动力学的影响驱动压分别为15、12cmH2O时,ARDSnet、EIT、跨肺压三组PEEP通气下,与基础5cmH2O PEEP组通气相比,收缩压、舒张压、平均动脉压、中心静脉压差异无统计学意义。相同PEEP条件下,与驱动压15cmH2O相比,驱动压12cmH2O时ARDSnet组、EIT和跨肺压组血流动力学差异均无统计学意义。7、非ECMO患者不同方式滴定的PEEP对血气分析的影响驱动压分别为15、12cmH2O时,跨肺压组PEEP通气下,与基础5cmH2O PEEP组通气相比,氧分压明显升高且差异有统计学意义。相同PEEP条件下,与驱动压15cmH2O相比,驱动压12cmH2O时ARDSnet组、EIT和跨肺压组血气分析指标差异均无统计学意义。8、接受ECMO治疗的ARDS患者不同方式PEEP、不同驱动压条件下右心功能、血气指标均无统计学差异。结论:右心室扩大是中重度ARDS患者常见并发症。ARDSnet、EIT、跨肺压三种方式滴定PEEP存在差异。ARDSnet、EIT、跨肺压滴定的PEEP影响中重度ARDS患者右心室收缩功能。ECMO治疗的患者,PEEP对中重度ARDS患者右心功能无明显影响。