论文部分内容阅读
慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF）是各种心脏疾病的终末阶段,在世界范围内都有着较高的患病率和死亡率,其5年生存率仅约50%。左心室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF）是目前各国指南对心力衰竭进行分类的基本依据,2016年欧洲心脏病学会（Europe Society of Cardiology,ESC）发布的急慢性心衰诊治指南根据LVEF将HF分为射血分数保留的心衰（HF with preservedEF,HFpEF）、射血分数中间值的心衰（HF with mid-rangeEF,HFmrEF）和射血分数降低的心衰（HF with reducedEF,HFrEF）。然而,虽然LVEF在指导HF诊治中发挥了巨大作用,但近年来有研究指出LVEF并非一成不变,部分病人经治疗后LVEF会发生改善,因此产生了射血分数改善的心衰（HF with improvedEF,HFimpEF）这一概念。然而目前相关的研究多集中于国外,关于我国此类人群的研究很少。本研究旨在对我国HFimpEF患者的临床特点和预测因素进行分析,并进一步比较HFimpEF与其他HF类型的预后,以期为临床诊疗提供循证医学证据。本研究纳入2018年5月1日至2020年6月1日在河北省人民医院心内科住院治疗的CHF患者,自电子病历系统收集患者的人口学数据和临床资料,观察患者LVEF变化情况,将患者分为HFpEF组、HFmrEF组、HFrEF组、HFimpEF组,比较各组患者临床特点。对患者进行随访,自最后一次超声心动图计算随访时间,以全因死亡和心衰再入院的复合终点作为主要终点,以全因死亡作为次要终点,随访截止至2021年6月1日。最终纳入CHF患者561例,平均年龄（68.9±13.7）岁,其中HFpEF 258（46.0%）例,HFmrEF 61（10.9%）例,HFrEF 141（25.1%）例,HFimpEF 101（18.0%）例。二元logistic回归分析发现收缩压较高（OR 0.961,95%CI 0.941-0.982,P＜0.001）、LVEDD＞55mm（OR 3.115,95%CI 1.493-6.500,P=0.002）、应用β受体阻滞剂（OR 0.373,95%CI 0.169-0.821,P=0.0141）和螺内酯（OR0.333,95%CI 0.159-0.697,P=0.004）是LVEF改善的独立预测因子。在3年的随访过程中,共死亡131例（23.4%）,其中HFimpEF 11例（10.9%）,HFpEF组58例（22.5%）,HFmrEF组10例（16.4%）,HFrEF组52例（36.9%）。HFimpEF组的复合终点事件发生率低于HFpEF组（χ~2=8.088,log-rank P=0.004）和HFrEF组（χ~2=19.392,log-rank P＜0.001）,而与HFmrEF组复合终点的生存曲线差异无统计学意义（χ~2=2.101,log-rank P=0.147）。HFimpEF组的全因死亡率低于HFpEF组（χ~2=5.758,log-rank P=0.016）和HFrEF组（χ~2=20.501,log-rank P＜0.001）,与HFmrEF组相比差异无统计学意义（χ~2=0.785,log-rank P=0.376）。对于全部HF患者,年龄较大、瓣膜性心脏病、慢性肾脏病、低蛋白血症、未应用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂是复合终点的风险因素。年龄较大、BMI较高、瓣膜性心脏病、慢性肾脏病、低蛋白血症、基线LVEF、螺内酯是全因死亡的预测因素。年龄较大、合并瓣膜性心脏病、慢性肾脏病、基线LVEF较高、eGFR＞60 ml·min-1·1.73m-2是心血管死亡的风险因素。在控制了竞争风险后,年龄较大,合并瓣膜性心脏病、慢性肾脏病、未接受经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention,PCI）治疗是心血管死亡的预测因素。对于HFimpEF患者,年龄较大、NYHAⅢ/Ⅳ级占比较高是HFimpEF患者复合终点的预测因素;瓣膜性心脏病和贫血是HFimpEF患者全因死亡的危险因素;年龄较大、贫血、基线LVEF较低、K+较高是HFimpEF患者心血管死亡的风险因素。本研究结果表明HFimpEF是一组独立的临床表型,在所有LVEF＜40%的患者中约40%的患者发生射血分数改善,这部分患者年龄更小,心功能更好,更可能接受指南推荐的药物治疗。其临床特征似乎介于HFpEF和HFrEF之间,与HFmrEF更类似。在基线LVEF＜40%的患者中,收缩压较高、LVEDD较小、应用β受体阻滞剂和螺内酯的患者更可能发生射血分数恢复。此外,HFimpEF患者预后更好,这部分患者的终点事件发生率低于其他心衰表型。当年龄较大、基线时心功能较差,合并瓣膜性心脏病、贫血,以及K+升高时HFimpEF患者的终点事件发生风险增加,未来需要进一步的研究以明确这部分患者的病理生理特征和最佳的治疗方案。