感染性心内膜炎(infective endocarditis,IE)是指细菌、真菌和其他微生物(如病毒、衣原体、螺旋体等)移行集聚于心脏,主要导致瓣膜感染并瓣膜功能不全、局部或全身脓毒血症以及形成赘生物并脱落导致栓塞的一类严重感染性疾病,可引起发热、心衰、皮疹、栓塞现象等多种临床表现[1-4]。因病情复杂及较高的死亡率,多年来一直为临床医生所关注,相关文献报道亦层出不穷[4-10]。近年来随着抗生素的广泛应用、人口老龄化、心导管介入诊疗技术的广泛开展,以及各种辅助诊疗设施的改进,感染性心内膜炎的诊断率及治疗方案均有所提高,但是其预后仍较差,死亡率并无降低的趋势[4]。 IE的病情复杂,临床表现、基础心脏病、病原微生物、并发症以及病人特征差异较大,诊断常需要多科协作。2009年欧洲的感染性心内膜炎预防及诊疗指南[4]指出IE的流行病学、临床表现、致病菌谱等临床特点有相应变化,而国内鲜有报道。近年来,欧美国家的感染性心内膜炎的研究取得重要进展,并制定多个感染性心内膜炎的预防、诊断和治疗指南[4,11,12]以指导临床。我国在感染性心内膜炎预防、诊断和治疗方面的研究与发达国家相比尚有差距,近年在中华儿科杂志发表的《小儿感染性心内膜炎的诊断标准(试行)》[13]对规范小儿心内膜炎的诊断起到重要作用。目前我国感染性心内膜炎的治疗多参考国外指南提供的治疗方案[4,11-12]。抗生素治疗的目标是消灭赘生物中的细菌,减少并发症和复发,降低发病率和死亡率。抗生素治疗应早期、足量、长疗程、静脉用药。抗生素治疗方案包括经验性治疗方案和针对特殊细菌的治疗方案。最佳方案是根据血培养的结果选择抗生素。国外血培养阳性率达85%[4],国内血培养阳性率明显低于国外。根据国内大心脏中心报道[9,14-15],血培养阳性率在40-60%,有一大部分比例血培养阴性,这部分病人的抗感染治疗的研究几无相关报道,本研究想通过调查本单位的IE病例来了解我院目前IE抗感染现状。尽管广谱、有效的抗生素广泛运用,但是IE的保守治疗的病死率依然较高。外科手术是治疗难于控制的IE的有效方法,国外报道[3,4,16]接受外科手术治疗的IE患者大约占50%的病例,其手术指针主要为严重的并发症。早期手术或急诊手术指针包括有进行性的心力衰竭、难于控制的感染、预防体循环栓塞[3,4]。从另外一方面讲,早期手术或急诊手术的风险显著增加,致残率及死亡率增加。最近的欧洲心脏病学会发布的感染性心内膜炎指南[4]中指出大约有20%-40%的IE患者会出现神经系统并发症,更有报道[17-19]指出超过50%的IE患者存在隐匿性脑梗塞。指南指出这部分患者仍然存在手术指征,术后神经系统并发症加重的可能性比较小,尤其是隐匿性的神经系统栓塞[4,20]。本研究想通过本单位的IE病例临床资料的研究寻找更加适合的IE患者手术治疗的时机和指征。目的和意义本研究通过分析我院近10年收治的145例感染性心内膜炎的临床资料,并与国内外近年文献报道相比较,旨在明确本病的临床特点变化,了解目前抗生素治疗特点并进行合理性分析,同时寻找感染性心内膜炎的合适的手术指征和手术时机。研究方法1.自电子病历系统检索及病案室检索南方医科大学南方医院2002年10月至2012年9月收治的诊断或疑诊感染性心内膜炎病例,收集患者的年龄、性别、就诊年份、基础心脏病、既往心脏手术史、症状、体征、血常规、尿常规、血生化等常规检验结果、血培养及药敏、超声心动图、累及瓣膜、赘生物大小和数量、赘生物活动度、抗生素使用及疗程、术前心功能评级、手术方式、术后并发症、治疗结局及随访等临床资料。2.总结我院IE流行病学并与国内外研究比较,分析IE的流行病学变化。3.栓塞以IE患者同时存在明显的栓塞症状或检查发现脏器或组织发生栓塞性疾病为标准。采用回顾性分析方法,根据是否发生栓塞将病例分为栓塞组和未栓塞组,选择可能因素在栓塞组与未栓塞组问比较,通过栓塞危险性的单因素分析,明确IE发生栓塞的可能危险因素；通过Logistic多元回归分析,研究IE发生栓塞事件的高危因素。4.查阅医嘱系统,详细记录每例患者抗菌药的应用情况及调整过程,包括用药种类、数量、每日剂量和用药频次以及细菌培养结果。调查我院IE患者抗生素应用情况,分析指标包括术前术后的经验性治疗方案和针对特殊细菌的治疗方案,与国内外相关文献报道相比较,分析我院抗生素使用的合理性。5.统计我院IE病例的手术手术指征及时机,探讨IE患者的手术指征及最佳手术时机。6.临床预后评估痊愈包括非手术治疗痊愈和手术治疗痊愈。非手术治疗痊愈标准：应用抗生素4-6周后体温恢复正常,自觉症状改善和消失,脾缩小,红细胞和血红蛋白上升,监测WBC、ESR、CRP、PCT明显下降并恢复正常,超声心动图检查提示赘生物缩小或消失,在抗生素治疗结束后第1、2、6周血培养均为阴性,认为IE已治愈。手术治疗痊愈标准：手术矫治后恢复正常血流动力学,心功能改善,术后1周、抗生素疗程结束后复查心脏超声示心脏畸形矫治合理,人工瓣膜功能状态良好,无瓣周漏或赘生物形成；其他标准同非手术治疗痊愈标准。好转标准：应用抗生素4-6周后体温恢复正常,病原学检查阴性,但其中一项实验室检查(WBC、ESR、CRP、PCT)或超声心动图检查未达痊愈标准。死亡：病情无明显改善或逐渐加重,以致住院期死亡,和(或)病情危重至无法救治并自动出院,院外半个月内死亡。有效计算包括痊愈和好转。结果1.流行病学：145例IE病例中男性105例(72.4%),女性40例(27.6%),男女比例2.62:1。平均年龄36.3岁(36.3±14.5)。显示20-40岁仍为本病好发年龄。69%的IE存在基础心脏病,其中风湿性心脏病26.2%、先天性心脏病25.5%、瓣膜退行性病变15.8%；31%的IE无基础心脏病,其中静脉药瘾者占20.7%。流行病学显示易患因素中风心病比例下降,而静脉药瘾者明显增加。2.临床表现：病程中94.5%患者有发热,尿常规检查异常122例(84%),栓塞现象44例(30.3%,其中脑梗塞16例(11%)),肾功能损害16例(11%),术前心功能评估Ⅲ-IV级86例(59.3%)。3.超声心动图：所有病例均行经胸超声心动图检查,其中自然瓣膜中,瓣膜受累130例(89.7%)。其中累及单一瓣膜110例：二尖瓣43例、主动脉瓣31例、三尖瓣31例、肺动脉瓣5例,累及双瓣膜20例：二尖瓣+主动脉瓣16例、主动脉瓣+三尖瓣2例、二尖瓣+三尖瓣1例、二尖瓣+肺动脉瓣1例。超声心动图发现赘生物131例,赘生物从点状大小到30mrn不等,其中赘生物小于10mm者70例、10-15mm者39例、大于15mm者21例。超声提示赘生物活动者86例(65.6%)。4.血培养结果：本组中139例行血培养,血培养阴性54例(38.8%),阳性者85例(61.2%)。血培养阳性结果：链球菌40例(28.8%,其中草绿色链球菌12例、血格鲁比卡菌5例、无乳链球菌4例、肺炎链球菌3例等),金黄色葡萄球菌29例(20.8%),粪肠球菌5例(3.6%),真菌3例(2.2%)等。血培养结果显示致病菌中链球菌比例下降,亚群明显增多。5.抗感染治疗：链球菌性IE抗感染单药治疗方案中最常用的抗生素是青霉素类、头孢菌素类；联合治疗方案最常用的是青霉素类/头孢菌素类联合氨基糖苷类/喹诺酮类。金黄色葡萄球菌性IE抗感染单药治疗方案中最常用的抗生素是青霉素类、头孢菌素类、万古霉素；联合治疗方案主要选择万古霉素,联合头孢菌素类/喹诺酮类/氨基糖苷类/碳青霉烯类,药物选择多倾向于针对G+球菌抗菌谱较窄的药物,多倾向于联合抗感染治疗。血培养阴性感染性心内膜炎(BCNE)病例抗感染治疗为经验性治疗,使用单药治疗病例与联合治疗病例各约占半数,单药治疗方案最常用的抗生素为头孢菌素类、青霉素类、万古霉素,联合治疗方案多选择头孢菌素类/青霉素类联合氨基糖苷类/喹诺酮类。治疗结局显示：本研究组病例抗感染治疗有效130例,有效率达96.3%；联合治疗方案选择联合喹诺酮类抗生素治疗的病例38例(26.2%)(其中链球菌性IE15例、金黄色葡萄球菌性IE5例、BCNE14例、其他病原菌性IE4例),有效率达97%；本研究组病例抗感染治疗过程中均未出现严重的不可逆性抗生素副作用。6.手术治疗：145例中有98例(67.6%)行外科手术,手术指征包括：1.经过抗生素治疗痊愈的病例,存在导致血流动力学紊乱的瓣膜损害或先天畸形,心脏超声提示心腔扩大,心衰需要药物治疗者8例；2.对于正在接受抗生素治疗的活动性感染心内膜炎90例接受手术治疗。急诊(24h)或限期(数天)手术指征包括：急性充血性心力衰竭3例、药物难于控制的感染5例、预防栓塞事件15例。有效抗感染1周后手术指征包括：超声检查提示瓣膜狭窄和(或)关闭不全严重、腱索断裂、瓣膜破损,预计痊愈后亦需要手术治疗者37例；合并先天性心脏畸形的IE16例。IE合并神经系统损害,CT/MRI检查提示神经系统并发症者手术推迟：脑栓塞5例(2-4周)。手术方式选择：其中单一瓣膜置换术57例,DVR21例,TVP3例,室缺或房缺修补术15例,PDA结扎3例。7.结局：经积极治疗后痊愈出院95例(70%),其中非手术治疗痊愈4例(2.6%)、手术治疗痊愈91例(67.4%)；病情好转出院,转当地医院继续治疗19例(14.4%)。21例死亡(总死亡率15.6%),其中手术死亡7例(手术死亡率7.1%),非手术死亡14例(非手术死亡率37.8%)。53例选择在抗感染有效一周后接受手术治疗,手术时机是有效抗感染后一周,死亡2例,死亡率3.8%。死亡危险因素分析显示：IE累及左心系统瓣膜损害(包括二尖瓣(P=0.034)及主动脉瓣(P=0.047)),特别是致病菌为金黄色葡萄球菌(P=0.004)、赘生物大小(≥10mm,而≤15mmm)(P=0.049)且赘生物活动(P=0.003),其死亡率明显增加；出现充血性心力衰竭并发症(P=0.036),死亡率亦明显增加；IE合并外周栓塞性疾病(P=0.049),其死亡率明显升高；手术治疗(P<0.0001)为死亡负相关因素,成为其保护因素。主要结论1.感染性心内膜炎的易感因素、致病菌发生了变化：易患因素中风湿性心脏病比率下降,静脉药瘾者比率升高。致病菌中链球菌比例下降,其亚群明显增多。2.我院IE抗感染治疗方案合理,选择联合喹诺酮类抗生素治疗的联合治疗方案认为是安全、有效的。3.活动性IE,存在严重的瓣膜损害或先天心脏畸形病例,有效抗感染一周后行手术治疗认为是安全的。IE患者在脑血管并发症后接受瓣膜手术应适当推迟手术时间,脑梗塞者推迟2-4周,若出现急性充血心力衰竭、感染控制不佳、赘生物巨大者手术尽量减少等待时间,但风险显著升高。