第一部分单纯超声引导下卵圆孔未闭封堵术治疗隐源性脑卒中的疗效分析研究背景卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)在人群中较为常见,发病率在25%-34%。当PFO患者做憋气或剧烈咳嗽等特殊动作时,右心房压力升高而暂时超过左心房,推动摆动较大的原发隔向左心房移动,从而导致右向左分流(RLS)。PFO的这一特性使其可以作为发生反常栓塞的通道,为血栓、空气或血管活性肽等物质由静脉系统进入动脉系统提供有利条件。PFO与多种疾病有关,如隐源性脑卒中(CS)、偏头痛、外周动脉栓塞、减压病和斜卧呼吸-直立性低氧血症等。PFO合并CS患者可通过闭合PFO来预防卒中的复发,而经皮介入封堵术目前是闭合PFO的首选治疗方法。传统的PFO封堵术采用X线透视引导,尚有诸多不足之处,如对术者及患者造成放射线损伤,造影剂的应用会对肾脏造成不良影响,手术一般在导管室实施,一旦出现封堵器脱落、心脏穿孔等严重并发症而需外科抢救时往往会措手不及。为避免上述缺点,采用单纯超声心动图作为唯一成像工具指导PFO封堵的手术方式应运而生,其中单纯食道超声(TEE)引导下的PFO封堵术已在我国多家心脏中心开展,而单纯经胸超声(TTE)引导下的PFO封堵术目前开展较少。本课题对单纯TEE与TTE引导下行PFO封堵术治疗CS进行观察随访和对比研究,评价两种超声引导方式下行PFO封堵术的可行性、安全性及有效性,总结临床经验,以期为今后的临床工作以及单纯超声介入封堵PFO的推广应用提供一定的指导和借鉴。目的探讨单纯食道超声与经胸超声引导下行经皮卵圆孔未闭封堵术治疗隐源性脑卒中的可行性、安全性及有效性。方法选取2017年1月至2019年1月期间在山东大学附属临沂市人民医院心外科接受单纯超声(TEE/TTE)引导下PFO封堵术治疗的126例PFO合并CS患者为研究对象,其中男性55例,女性71例,年龄38.79±10.45岁,合并偏头痛患者42例(33.3%)。根据引导方式的不同,将患者分为TEE组(n=81)和TTE组(n=45),收集所有患者的临床资料和随访结果,临床资料包括计量和计数资料,如性别、年龄、BMI值、PFO解剖特征、封堵器大小、术前RLS等级、心内操作时间(从经皮股静脉穿刺至输送鞘取出)、手术室滞留时间、术后住院时间、手术并发症、医疗费用、头痛影响评分(合并偏头痛患者)等,随访资料包括所有患者术后3月、6月、12月的TTE及TTE声学造影(c-TTE)结果,合并偏头痛患者的术后3月、6月、12月的头痛影响评分等,统计分析相关数据,对比两组在基线特征、手术结果及随访数据等方面的差异。结果(1)两组126例患者均成功实施封堵手术,TTE组中有4例(4/45,8.9%)患者术中转为全麻、TEE引导完成封堵手术。TEE组与TTE组患者的BMI值有统计学差异(25.14±2.28 vs.23.45±2.12,P<0.05),而性别、年龄、既往史、PFO解剖学特征等无统计学差异(P>0.05)。(2)在手术结果上,TTE组在手术室滞留时间、住院费用、术后住院时间上明显低于TEE组(P<0.05),两组在术后并发症发生率、心内操作时间、封堵器应用型号等方面均无统计学差异。(3)随访期间,两组患者均无复发性卒中或死亡,未出现封堵器移位、心包积液、封堵器血栓形成、主动脉侵蚀、感染性心内膜炎、溶血等并发症。TEE组有1例患者于术后6个月发生短暂性脑缺血发作(TIA),查c-TTE发现该患者存在大量残余右向左分流(rRLS),行颅脑磁共振检查未见新发脑卒中。两组各有1例患者在术后3月内发生短暂性阵发性房颤,此2例患者均经药物治疗后转复窦性心律。(4)全组126例患者术后3月、6月和12月rRLS发生率分别为39.7%(50/126)、21.4%(27/126)和9.5%(12/126),其中中-大量残余分流发生率分别为 20.6%(26/126)、11.1%(14/126)和 4.0%(5/126),对 TEE 组与 TTE组术前及术后3月、6月、12月的RLS情况进行对比,发现两组无统计学差异(P>0.05)。(5)42例偏头痛合并CS患者术后3月、6月及12月的头痛影响评分(HIT-6评分)均显著低于术前(P<0.05)。术后12月的随访结果显示,42例偏头痛合并CS患者中有32例(76.2%)患者的偏头痛症状有明显缓解或消失。TEE组与TTE组中的偏头痛合并CS患者在术后偏头痛症状缓解率上无统计学差异(72.4%与84.6%,P>0.05)。结论(1)单纯超声(TEE/TTE)引导下经皮PFO封堵术具有较高的手术成功率及较低的并发症发生率,同时避免了 X线透视及造影剂的应用,是一种安全、有效、可行的PFO治疗方法。(2)单纯超声(TEE/TTE)引导下经皮PFO封堵术治疗CS近期疗效满意,根据术后12月的随访结果,超过90%的患者无残余分流,超过75%的偏头痛合并CS患者偏头痛症状明显缓解或消失,所有患者随访期间未见脑卒中复发。(3)单纯TTE引导下经皮PFO封堵术无需全身麻醉、气管插管,与TEE引导下的PFO封堵术相比,具有创伤小、花费少、恢复快等优点。(4)单纯TEE引导下经皮PFO封堵术较TTE引导的PFO封堵术适应症更广,对于肥胖、胸壁较厚、肺气过多的患者,应用TEE引导更适宜。第二部分 单纯超声引导下卵圆孔未闭封堵术后残余分流的危险因素分析研究背景经临床实践证明,经导管封堵PFO是安全可行的,手术成功率较高,并发症发生率较低。PFO封堵术作为一种预防性手术,干预的主要目的是为了完全消除RLS,从而预防脑卒中复发,然而有少数患者在成功实施了PFO封堵术后,仍不幸发生了卒中复发事件。假如PFO在被封堵之后,封堵器及其内皮化作用最终可完全封闭心房之间的连通,那么就能够让患者中止抗血栓形成治疗。但是通过临床观察研究发现,在手术干预12个月以后,仍有部分患者能够检测到残余右向左分流(rRLS),而术后rRLS的存在可能会导致反常栓塞事件复发的风险增加。PFO封堵术后发生rRLS可能与多种因素有关,目前国内关于PFO封堵术后rRLS的研究较少,本研究观察单纯超声介导PFO封堵术后rRLS的变化,探讨术后1年仍存在rRLS的相关危险因素及处理策略,以期为进一步的临床工作提供借鉴。目的研究单纯超声引导下卵圆孔未闭封堵术后存在残余分流的相关危险因素。方法选取前述2017年1月至2019年1月期间在山东大学附属临沂市人民医院心外科接受单纯超声(TEE/TTE)引导下PFO封堵术治疗的126例PFO合并CS患者为研究对象,收集所有患者的临床资料和随访结果,包括计量和计数资料,如性别、年龄、BMI值、PFO解剖特征、封堵器大小、术前及术后RLS等级、引导方式等数据。根据术后12月复查的c-TTE结果,将研究对象分为残余分流组(rRLS组)和无残余分流组(无rRLS组),分别对两组的数据进行统计学分析,组间计量资料比较应用t检验或Mann-Whitney U检验,分类变量比较采用卡方、连续校正卡方或Fisher精确检验。筛选可能的危险因素,然后将单因素分析存在统计学差异的变量进一步应用多因素logistics回归分析,探讨术后12月存在rRLS的独立危险因素。结果126例患者术后3月、6月和12月rRLS发生率分别为39.7%(50/126)、21.4%(27/126)和9.5%(12/126)。术后12月rRLS组与无rRLS组间对比显示,两组在PFO大小(mm)、PFO隧道长度(mm)、合并房间隔膨胀瘤(ASA)及应用封堵器>25mm(25/35mm、30/30mm)存在统计学差异(P<0.05),而年龄、性别、BMI值、术前RLS等级、既往史(吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病、偏头痛)、合并过长欧氏瓣、输送外鞘辅助操作及引导方式等方面对比无明显统计学差异(P>0.05)。对PFO隧道长度(mm)及PFO直径大小(mm)进行ROC曲线分析,获得PFO隧道长度的最佳临界值为9.5mm,PFO直径的最佳临界值为3.5mm,以PFO封堵术后12月存在rRLS为因变量,以PFO直径>3.5mm、PFO隧道长度>9.5mm、合并ASA、应用封堵器>25mm为自变量,是或否分别以1或0表示,经多因素logistics回归分析,结果显示合并ASA和PFO隧道长度>9.5mm是PFO封堵术后12月存在rRLS 的独立危险因素(P<0.05),其中合并 ASA(OR=6.061;P=0.021),PFO隧道长度>9.5mm(OR=7.628;P=0.017)。如果不纳入封堵器>25mm,仅以PFO的自身解剖特征(PFO直径>3.5mm、PFO隧道长度>9.5mm、合并ASA)为自变量,以PFO封堵术后12月存在rRLS为因变量,经多因素logistics回归分析结果显示PFO直径>3.5mm、PFO隧道长度>9.5mm、合并ASA均为PFO封堵术后12月存在rRLS的独立危险因素(P<0.05),其中 PF0 直径>3.5mm(OR=9.227;P=0.002),PF0 隧道长度>9.5mm(OR=5.363;P=0.032),合并ASA(OR=6.652;P=0.012)。结论(1)应用Cardio-O-Fix PFO封堵器行单纯超声介导PFO封堵术可有效封堵PFO,随着时间的推移,完全封堵率不断提高,但在术后12月仍有少数(9.5%)患者存在rRLS。(2)PFO封堵术后rRLS与多种因素有关,PFO合并ASA、长隧道型PF0(隧道长度>9.5mm)、大PFO(PFO直径>3.5mm)是PFO封堵术后12月存在rRLS的独立危险因素。(3)可通过评估危险因素来预测术后发生rRLS的风险,采用个体化治疗方案进行干预,选择合适的封堵器类型及型号或可减少术后rRLS的发生。