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研究背景： 慢性肾脏病(Chronic kidney disease,CKD)是世界各国共同面临的一个重要公共卫生医疗问题,其发病率及患病率居高不下,甚至近年来慢性肾脏病的患病率仍有明显上升趋势.慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常(Chronic kidney disease-mineral and bone disorder,CKD-MBD)的概念在十几年前就已提出,2005年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)在马德里发起的肾性骨病专题讨论会认为肾性骨病或肾性营养不良这些概念已经不能全面反应这一组临床综合征的病理生理改变特点,并建议命名为CKD-MBD,同时提出了具体的概念和定义[3].CKD-MBD是一个广义的临床综合征,是指CKD所致的矿物质和骨代谢异常的全身性疾病综合征,可出现以下一项或多项表现:(1)钙、磷、甲状旁腺激素或维生素D代谢异常;(2)骨转化、骨矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常;(3)心血管和其他软组织钙化. CKD最终发展成终末期肾脏病(End stage renal disease,ESRD),当肾小球滤过率(Glomerular filtration rate,GFR)小于10ml/min/1.73m2并有尿毒症表现时,则应选择合适的肾脏替代治疗.血液透析(Hemodialysis,HD)和腹膜透析(Peritoneal dialysis,PD)是目前主要的肾脏替代治疗方式.DOPPS、CORES等进行一系列大型临床研究发现CKD-MBD患者血磷、血钙、全段甲状旁腺素(iPTH)等指标过高、过低都会增加CKD患者全因死亡率及心脑血管疾病死亡率,降低CKD患者生存质量. 目前,中国尚缺乏CKD-MBD患者流行病学调查数据,即使是肾脏病医师,对中国CKD-MBD患者的表现形式、临床特点及转归亦缺乏深入的认识.很多医院仍未开展iPTH、成纤维细胞生长因子-23(FGF-23)、维生素D等的临床检测,一些常规检测项目如钙、磷、甲状旁腺素(PTH)、碱性磷酸酶等,即使有开展,但普遍存在不完整性.由于CKD的进展,不仅要检测上述指标,还必须要求动态监测、规律监测,如能根据CKD分期、治疗措施等采取合适、恰当的监测频次,那么就能更为准确地判断病情,进而指导进一步治疗,作出科学管理.与欧美国家相比,中国CKD-MBD治疗水平仍有待提高,当然这其中有一些人力不及的因素,尤其是相关治疗药物上市较晚或者准备引进,且大部分此类药物价格高昂,使得中国CKD-MBD治疗率及治疗达标率远低于欧美发达国家. 经过多方长期探讨,目前公认的CKD-MBD基本治疗原则是:降低血磷,维持血钙正常范围,控制继发性甲状旁腺功能亢进,防治血管及异位软组织钙化.但是临床实际情况往往要复杂得多,因为CKD患者常常同时存在上述情况,随着病情的进展及治疗干预,上述情况的主要矛盾关系也会随之变化.所以广大肾病医务工作者应该综合评估患者的病情、身体营养状况、钙磷达标情况和家庭经济条件等一系列因素,指导患者选择合适的治疗方式,制定个体化治疗方案,争取做到不仅延长患者寿命的同时,也提高其生活质量,进而延长其生存周期. 研究目的： 本研究主要是通过回顾性分析广州市第一人民医院血液净化中心维持性血液透析(MHD)患者的临床数据,了解本中心MHD患者的血清钙磷等指标达标情况及不同血磷浓度水平的MHD患者的营养状况和生存预后,希望能从研究结果中获得一些启示,从而改善并提高本中心及广大肾病医务工作者对MHD患者钙磷代谢紊乱管理及营养管理的能力,进一步掌握恰当的血磷干预方法,最终改善MHD患者预后及生活质量. 研究方法： 选择2014年1月1日至2016年12月31日在广州医科大学附属广州市第一人民医院血液净化中心年龄在18岁以上进入血液透析治疗阶段并维持性血液透析患者149例,跟踪观察至2018年3月31日,每3-6个月为每例患者透前静脉采血测定一次血磷、血钙、血iPTH、血红蛋白(Hemoglobin,Hb)、血清白蛋白(Albumin,Alb)等,及测量身高、体重计算体质量指数(Body mass index,BMI),至少6次,然后取其平均值.据血清磷浓度水平测定数值分为三组:低血磷组(血磷水平<1.13mmol/L);达标血磷组(1.13mmol/L≤血磷水平≤1.78mmol/L)和高血磷组(血磷水平>1.78mmol/L).使用统计学方法回顾性分析以上三组患者的病死率、血总钙、iPTH、部分营养指标、贫血达标情况、年龄、透析龄等情况,同时采用Logistic回归分析其与死亡相关危险因素. 研究结果： 一、三组患者基本资料:本中心149例MHD患者相关观察指标总体达标率分别是血磷49.7%、血钙59.7%、iPTH69.8%、Hb55.0%、Alb18.8%、BMI73.8%;血钙、血磷和血iPTH同时达标率为16.8%(25例/149例). 二、三组患者病死率分析情况:标磷组最低为13.5%,低磷组最高为25.0%,但两组间差异无统计学意义(P=0.684>0.05),高磷组居中为14.9%.三组患者Alb达标率分析情况:低磷组最高为25.0%,标磷组最低为16.2%,高磷组为20.9%,但与标磷组比较差异均无统计学意义(P=0.698>0.05).三组患者BMI达标率分析情况:高磷组最高为80.6%,低磷组最低为50.0%,与标磷组(70.3%)比较均无统计学意义(P=0.109>0.05). 三、高磷血症、营养不良情况和发生死亡相关因素分析:单因素Logistic分析年龄、透析龄、性别、血钙、血磷、iPTH、Hb、Alb、BMI等,仅发现年龄与iPTH与死亡相关,差异有统计学意义(P<0.05).多因素Logistic分析提示仅年龄与死亡相关,差异有统计学意义(P<0.05). 研究结论： 一、MHD患者钙磷代谢紊乱发生率及营养不良发生率较高; 二、单纯以钙磷代谢情况及营养状况的角度观察,血磷达标者并不是最好的; 三、提示在MHD患者中,血磷的控制方法应强调药物降磷和充分血液透析相结合,饮食控制与营养状况相兼顾,即采用"3D"模式(Drugs、Dialysis、Dietary)综合治疗,钙磷代谢及营养指标同时达标对MHD患者更有获益.