目的:胃肠道间质瘤(Gastrointestinal stromal tumor,GIST)系发生在胃肠道的一类较为常见的具有恶性潜能的间叶组织源性肿瘤。目前,公认的是几乎所有的胃肠道间质瘤都具有不同程度的恶性潜能,临床表现为从低度恶性到高度恶性显著不同的生物学行为。有研究认为中、高危GIST均是低危进一步发展的结果,对于低危GIST若不及时给予外科干预,此类GIST患者有肿瘤破裂、出血和术后复发的可能,一般术后需要应用甲磺酸伊马替尼辅助治疗。随着超声内镜技术的推广,胃肠道小间质瘤术前诊断率明显提高,其治疗方式也成为临床上研究的热点。根据Rossi的命名标准及间质瘤的NIH危险度分级标准,将直径(d)≤2cm的GIST定义为“小GIST”,直径>2cm的GIST定义为“大GIST”。目前对于直径5cm以上的大GIST,危险度分级多处于中、高危,需要手术及(或)伊马替尼辅助治疗。而对于直径2cm以下的小GIST,应积极早期手术还是进行定期随访观察,待肿瘤直径大于2cm后再进行手术治疗,究竟哪种治疗方式能使患者获益尚需进一步研究。本文拟通过对直径≤2cm与直径2cm<d≤5cm两组胃肠间质瘤的对比研究,探讨早期外科干预对小GIST治疗的重要性,为胃肠道小间质瘤临床治疗提供参考。方法:回顾性分析2009年1月~2013年11月期间在河北医科大学第四医院手术治疗并经病理证实的d≤2cm的61例胃肠道小间质瘤的临床资料,并选取2cm<d≤5cm的48例胃肠道GIST患者作为对照。根据肿瘤直径的不同分为试验组(d≤2cm GIST)与对照组(2cm<d≤5cm GIST)两组(包括胃原发和胃外原发,胃外原发间质瘤包括十二指肠、小肠和结、直肠来源的GIST)。分别对两组患者的临床特点,术后病理特征,免疫组化中CD117和DOG-1的阳性率,中、高危比例,基因突变特点及术后复发情况进行对比分析。探讨胃肠道小间质瘤的早期外科治疗的重要性。所有数据的统计学分析应用SPSS17.0软件做处理,计数资料采用卡方检验,而计量资料采用t检验,各因素对复发率的影响的单因素分析采用Log Rank检验法,并计算患者术后1、3年的累积复发率,复发率的比较采用卡方分析,多因素分析则使用COX比例风险模型,所有数据处理结果以P<0.05具有统计学意义。结果:1一般统计结果1.1性别:试验组与对照组性别比例接近,均无显著性性别差异。1.2年龄:总发病中位年龄是66.0岁。试验组:发病年龄26~82岁,中位数为52.0岁;对照组:发病年龄26~78岁,中位数为66.0岁。2临床表现:试验组与对照组中患者的临床症状均无特异性,部分患者为体检发现,而出现的症状包括腹部不适、腹痛、腹胀、黑便、烧心、反酸、贫血、乏力等。试验组无症状比例较对照组高,差异无统计学意义(P>0.05)。3术前检查本研究所用病例术前所用的相关检查手段主要是胃镜、超声内镜(EUS)和CT。入组所选病例均未提示有其他脏器转移。4手术方式试验组61例患者中胃大部切除或全胃切除术14例,胃楔形切除或胃壁局部切除术41例(其中开腹局部切除33例,腹腔镜下局部切除8例),十二指肠肿瘤切除术1例,小肠肿瘤切除术2例,结、直肠肿瘤切除术3例;对照组48例患者中胃大部切除或全胃切除术5例,胃楔形切除或胃壁局部切除术26例(其中开腹局部切除12例,腹腔镜下局部切除14例),十二指肠肿瘤切除术7例,小肠肿瘤切除术7例,直肠肿物切除术1例,胰十二指肠切除术2例。5病理学特点5.1直径直径范围0.6cm~5cm,中位数2.19cm。其中试验组61例,对照组48例。5.2根据肿瘤部位分为胃原发和胃外原发(包括十二指肠、小肠和结直肠来源的GIST)。试验组胃原发GIST比例高于对照组,差异无统计学意义(P>0.05)。5.3核分裂象计数核分裂象>5/50HPF的患者,试验组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。5.4危险度分级试验组的中、高危比例低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。胃原发GIST中d≤2cm患者中、高危比例低于2cm<d≤5cm组,差异有统计学意义(P<0.05);胃外原发GIST中d≤2cm的患者中、高危比例高于2cm<d≤5cm组,差异无统计学意义(P>0.05)。6免疫组化结果CD117和DOG-1弥漫阳性是GIST诊断的标准之一。CD117、CD34、DOG-1的阳性率在试验组分别为100%(61/61)、93.44%(57/61)、100%(30/30);而对照组阳性率分别是97.83%(46/48)、85.42%(41/48)、92.86%(13/14)。7基因检测所检测的基因包括酪氨酸蛋白激酶生长因子受体(Tyrosine kinase Growth Factor Receptor,C-kit)和血小板源性生长因子受体α(Platelet Derived Growth Factor Receptor Alpha,PDGFRα),上述两种基因任何一种发生突变即可认为是突变型。试验组总突变率83.61%低于对照组的总突变率89.58%,差异无统计学意义(P>0.05)。胃原发小GIST患者的基因突变率83.02%低于大GIST患者的突变率83.87%,差异有统计学意义(P<0.05);胃外原发小GIST患者的基因突变率87.5%低于大GIST患者的突变率100%,差异无统计学意义(P>0.05)。8辅助治疗试验组术后需要靶向治疗的比例低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。胃原发小GIST患者术后需要靶向治疗的比例低于大GIST,差异有统计学意义(P<0.05);胃外原发小GIST患者需要靶向治疗的比例低于大GIST,差异无统计学意义(P>0.05)。9预后分析9.1本研究随访的截止日期是:2015年1月1日,无失访病例。试验组患者1、2、3年累积复发率分别为1.64%、6.58%、6.58%;对照组患者1、2、3年累积复发率分别为6.25%、14.58%、14.58%。试验组与对照组复发率比较无统计学差异(P>0.05)。按部位分别分析胃和胃外GIST中d≤2cm的患者复发率与2cm<d≤5cm患者的复发率均无统计学差异(均P>0.05)。9.2单因素分析9.2.1直径d≤2cm患者复发率低于2cm<d≤5cm组的复发率,差异无统计学意义(P>0.05)。胃原发的d≤2cm患者复发率低于2cm<d≤5cm的复发率,差异无统计学意义(P>0.05);胃外原发的d≤2cm患者复发率低于2cm<d≤5cm的复发率,差异无统计学意义(P>0.05)。9.2.2核分裂象核分裂象≤5/50HPF的患者复发率低于核分裂象>5/50HPF的复发率,差异有统计学意义(P<0.05)。胃原发的核分裂象≤5/50HPF的患者复发率低于核分裂象>5/50HPF的复发率,差异有统计学意义(P<0.05);胃外原发的核分裂象≤5/50HPF的患者复发率低于核分裂象>5/50HPF的复发率,差异无统计学意义(P>0.05)。9.2.3危险度分级(极)低危险度的患者复发率低于中、高危险度的复发率,差异有统计学意义(P<0.05)。按部位分开独立分析胃原发和胃外原发的GIST(极)低危险度的患者复发率均低于中、高危险度的复发率,但差异无统计学意义(P>0.05)。9.2.4基因突变突变的患者复发率高于未突变患者的复发率,差异无统计学意义(P>0.05)。胃原发的GIST中发生基因突变患者的复发率低于未突变患者的复发率,差异无统计学意义(P>0.05);胃外原发的GIST中发生基因突变患者的复发率高于未突变患者的复发率,差异无统计学意义(P>0.05)。9.3多因素分析部位、核分裂象是影响胃肠道GIST术后复发转移的独立相关因素。COX回归分析结果筛选后的模型包含部位与核分裂象两个协变量,从部位来看,P<0.05,相对危险度是0.275,胃外原发的GIST患者复发的风险是胃原发患者的3.64倍,从核分裂象来看,P<0.05,相对危险度是0.258,核分裂象>5/50HPF的GIST患者复发的风险是核分裂象≤5/50HPF患者的3.88倍。结论:1小GIST的术前诊断主要借助CT、胃镜和超声胃镜等技术,术后根据CD117和DOG-1的阳性结果,结合C-kit基因和PDGFRα基因检测可辅助明确诊断。2 d≤2cm的小GIST患者核分裂象计数>5/50HPF的比例及NIH分级中的中、高危比例均分别明显低于2cm<d≤5cm的大GIST,恶性潜能相对较低。3胃部以外的小间质瘤,肿瘤的恶性潜能较高。4如早期发现并及时干预,能降低小GIST患者手术后的复发率,改善患者的预后,且减少术后用药,大大减轻患者痛苦及社会和家庭的负担。