全民医保背景下参保群体医疗费用影响因素及控制策略研究 ——以山东省某三甲医院为例

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1951年我国颁布了《中华人民共和国劳动保险条例》标志着社会医疗保险体系开始构建,经过了七十多年发展,目前我国基本实现了社会医疗保险制度在全国范围内的覆盖。近年来,医疗费用不断增长导致我国社会医疗保险基金的支出逐年增多,这不仅给我国医疗保险基金平稳运营造成困境,同时给广大患病群众在经济上带来巨大负担。其中除了包含医疗成本本身支出引起的费用上涨和通货膨胀外,还存在着一些可以控制的医疗费用上涨因素。自1994年以来,我国针对医疗保险制度改革不断探索,社会医疗保险制度不断改革与完善,广大群众的医疗保障效果和健康保障的水平都得到了明显的改善,医疗费用增长趋势得到一定控制,医疗费用增长得到一定控制,但“看病贵”问题依然存在,医疗费用仍然为居民的主要负担之一,同时也成为政府的财政负担,并阻碍我国医疗保障的可持续发展,因此,有针对性采取适当的手段对医疗费用予以有效控制不仅有利于解决群众在就医方面的负担,有效缓解政府在医保基金上的支出压力,且对我国社会医疗保险可持续发展具有积极意义。在我国医疗费用控制现状的基础上,本文首先介绍了我国全民医保的背景及费用控制相关的理论基础;随后,根据2011-2020年间中国卫生和计划生育统计年鉴的相关数据,从宏观上分析我国医疗总费用及我国住院医疗费用的现状及特点,并对我国采取的控费措施进行介绍,发现我国医疗费用控制虽然已经取得一定成效,但我国医疗费用仍较高。其次,以山东省某三甲医院为例,依据山东省某三甲医院医疗费用数据,从微观层面分别选取冠心病、骨折、肺部恶性肿瘤三个典型病种,从省直医保、市职工医保和居民医保三种不同参保类型方面分析2014-2018年住院医疗总费用及其构成费用(医药费、检查费、检验费、治疗费、耗材费和手术费)的变化情况和占比情况,对山东省某三甲医院的住院医疗费用进行初步的统计和分析,发现不同医保类型的患者医疗费用差别明显、医药费用占比仍然偏高和检查检验等费用的占比持续增长等问题;接着在统计分析的基础上,选取2018年的住院患者数据进行回归分析,运用广义线性模型对医疗费用的影响因素进行分析,分析可知医保类型、住院天数、是否手术住院医疗费用影响较大,在此基础上对目前医疗费用控制方面的问题进行了分析,发现了患者住院过程中存在的住院天数过长、医疗服务资源使用和分配不均等问题;最后针对医疗费用增长问题,在提高医疗保障水平、控制不合理长期在住院、减少非必要手术、降低医药费用和控制不合理的检查、检验及耗材费五个方面提出针对性控制对策,最后基于全文分析过程中发现的问题,对山东省社会医疗保险的发展进行讨论,提出良好稳定发展的可行思路。
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