研究目的：全身严重感染和感染中毒性休克目前已成为非心脏监护病房患者首要的致死原因。Angus等人对美国7个州1995年所有出院患者进行的调查结果显示：大约每年有75万人发生严重全身性感染,占人口总数的千分之三和住院病人2-11%,其中有3%发展为感染中毒性休克,严重全身性感染患者的住院病死率在30%,感染中毒性休克患者的住院病死率在50～60%。血流动力学紊乱是严重感染和感染中毒性休克最突出的表现,其血流动力学改变的基础是外周血管的收缩舒张功能的异常,从而导致血流的分布异常。由于血管的扩张和通透性的改变,可出现循环系统的低容量状态,所以在循环功能支持治疗方面,首先需要评估并纠正可能存在的低血容量。感染中毒性休克患者的早期血流动力学监测与支持治疗对于改善血流动力学状态、改善器官灌注,逆转器官功能损害,降低患者病死率至关重要。本研究以严重感染或感染中毒性休克患者为研究对象,分别分析中心静脉压(Central venous pressure, CVP)、全心舒张末期容积指数(Global end diastolic volume index, GEDVI)、每搏量指数(Stroke volume index, SVI)三个反映容量的指标之间的相关性,以及中心静脉压(CVP)、血管外肺水指数(Extravascular lung water index, EVLWI)、氧合指数(Pa02/FiO2)三者之间的相关性,探讨GEDVI和EVLWI在严重感染和感染中毒性休克患者液体管理中的应用价值和指导意义,为严重感染和感染中毒性休克患者的液体管理提供参考依据。研究方法：选择2011年1月至2013年6月珠江医院重症医学科诊断为感染中毒性休克,并且资料齐全患者46例。采用回顾性病例分析方法,收集血流动力学数据(包括SVI、CVP, GEDVI、Pa02/FiO2、EVLWI等参数),平均每例采集8组数据,每次采集SVI、GEDVI、EVLWI等PiCCO数据的同时,测量CVP数值及抽取动脉血进行血气分析,以PiCCO测定作为标准,分析CVP与SVI、GEDVI与SVI、CVP与EVLWI、CVP与PaO2/FiO2等指标的相关性。1.中心静脉导管放置：所有患者入科后放置中心静脉双腔导管(颈内静脉或锁骨下静脉),采用Seldinger’s穿刺法。颈内静脉穿刺选择胸锁乳突肌三角顶点为穿刺点,针尖对准同侧乳头,针轴与额平面呈45°-60°,一般进针深度2.5～3.0cm穿到颈内静脉,放置中心静脉导管深度一般为12cm～13cm,固定导管。锁骨下静脉穿刺选择锁骨中、内1/3段交界处下方lcm处为穿刺点,穿刺针紧贴在锁骨后,对准胸骨柄上切迹进针,一般进针深度3cm-5cm穿到锁骨下静脉,放置中心静脉导管深度一般为12cm～14cm,固定导管。连接换能器和监护仪,患者取平卧位,以右侧第四肋间与腋中线交点作为零点,首先去除三通帽,将三通拨至传感器与大气相通位置,按住监护仪插件上的调零键,屏幕上应出现“0”读数调零结束,然后传感器与患者侧相通,通过整个呼吸周期呼气末读取CVP测量值,应用床旁监护仪进行有创监测。2. PiCCO (Pulse index Continuous Cardiac Output)导管放置：所有患者放置股动脉PiCCO导管,采用Seldinger’s穿刺法。用指腹触摸到股动脉,在腹股沟韧带下方1.5cm-2. Ocm动脉方向向上进针,针轴与水平面呈15°～30。,一般进针深度2cm-3cm穿到股动脉,放置PiCCO导管,尽量把导管全部置入股动脉,固定导管。一端连接换能器和监护仪,定标,监测动脉压；另一端连接PiCCO模块,备用。3.心输出量(Cardiac output, CO)定标：PiCCO技术是脉搏轮廓分析法和温度稀释法的联合应用,一方面,脉搏轮廓分析法连续心输出量(Continuous cardiac output, CCO)、每搏量(SV)等的测定需要温度稀释法所测定的心输出量修正,另一方面,胸腔内血容量(ITBV)、全心舒张末期容积(GEDV)、血管外肺水(EVLW)等参数是由温度稀释法测定。用0～4℃的0.9%生理盐水15ml从中心静脉导管内快速注入,PiCCO模块自动计算输出监测数据,连续测量三次,参数误差均在10%以内,取其平均值。4.数据采集：4.1记录所有入选患者基本临床资料,包括姓名、性别、年龄、体重、病历号、主要入院诊断、基础疾病、治疗措施(机械通气、持续肾脏替代治疗、应用血管活性药物的种类及剂量)、预后指标(ICU住院日和医院住院日、ICU病死率和医院病死率)、急性生理和慢性健康评分(APACHE II评分)。4.2循环指标：记录心率(HR)、平均动脉压(MAP)、SVI、CVP、GEDVI、 Pa02/Fi02、EVLWI等参数。4.3血气分析：经股动脉导管抽取动脉血进行血气分析,测定血pH值、动脉血氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)和动脉血氧饱和度(SaO2),计算氧合指数(Pa02/Fi02).4.4统计学方法：所有数据均采用统计软件SPSS19.0进行处理,计量资料通过Kolmogorov-Smimov方法进行样本正态性检验,正态分布数据以均数±标准差(x±s)表示。应用Pearson直线相关分析分别对CVP与GEDVI、SVI、EVLWI、 Pa02/Fi02进行相关分析,所有检验均为双侧性检验,P<0.05为差异具有统计学意义。结果：1、比较中心静脉压与每搏量指数之间的关系,全部290组数据,发现CVP与SVI相关系数r=-0.021,P=0.726。按照《2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南》中早期液体复苏治疗的目标进一步分层,将CVP分成<8mmHg、8mmHg～12mmHg、>12mmHg三组,采用Pearson直线相关分析分别分析与SVI的相关性。CVP>12mmHg组相关系数r=-0.247,P=0.101,在EGDT定义为需要液体复苏的CVP<8mmHg组和复苏目标的8mmHg≤CUP≤12mmHg组相关系数r分别为-0.196、0.167,P值分别为0.011、0.151。2、本研究显示,全部367组数据,CVP与GEDVI相关系数r=0.137,P=0.009。进一步分层,将CVP分成<8ramHg、8mmHg～12mmHg、>12mmHg三组,采用Pearson直线相关分析分别分析与GEDVI的相关性。当CVP相对低水平,即<8mmHg时,两者的相关系数r=0.149, P=0.029。8mmHg≤CVP≤12mmHg组相关系数r=0.075,P=0.462, CVP>12mmHg组相关系数r=0.049,P=0.726。3、采用Pearson目关性分析对GEDVI与SVI进行分析发现,两者相关系数r=0.267,P=0.000。4、367组数据,CVP与EVLWI相关系数r=0.040,P值为0.445。再进一步分层,将CVP分成<8mmHg、8mmHg～12mmHg、>12mraHg三组,与EVLWI进行Pearson分析,当CVP<8mmHg时,两者相关系数r=0.221,P=0.001,当8mmHg≤CVP≤12mmHg时,CVP与EVLWI相关系数r=-0.047,P=0.646,当CVP>12mmHg时,两者相关系数r=0.042,P=0.765。5、全部367组数据,CVP与氧合指数相关系数r=-0.203,P=0.000。再进一步分层,将CVP分成<8mmHg、8mmHg～12mmHg、>12mmHg三组,采用Pearson相关分析分别分析与氧合指数的相关性,分析显示,当CVP<8mmHg时,两者相关系数r=-0.261,P=0.000,当8mmHg≤CVP≤12mmHg时,CVP与氧合指数相关系数r=-0.003,P=-0.980,当CVP>12mmHg时,两者相关系数r=-0.035,P=0.805。6、全部367组数据,EVLWI和氧合指数相关系数r=-0.397,P=0.000。进一步以EVLWI=7ml/kg为界进行分层分析,EVLWI≤7ml/kg时,两者相关系数r=0.021,P=0.834；当EVLWI>7ml/kg时,两者相关系数r=-0.473,P=0.000。结论：1、全部290组数据,CVP与SVI无明显相关性。进一步分组后,当CVP<8mmHg时,CVP与SVI呈较弱负性相关性。而当8mmHg≤CVP≤12mmHg、CVP>12mraHg时,均显示在该范围内CVP与SVI无明显相关性。CVP并不能准确反映机体对容量的反应性。2、全部367组数据,CVP与GEDVI无明显相关性。进一步分组后,当CVP<8mmHg时, CVP与GEDVI呈较弱线性相关性。而当8mmHg≤CVP≤12mmHg、CVP>12mmHg时,均显示在该范围内CVP与GEDVI无明显相关性。可见,CVP并不能对心脏前负荷作出正确的评估。3、SVI随着GEDVI的升高而升高,两者呈线性相关性。由此可见,中心静脉压与心脏的容量的相关性并不十分可靠,用GEDVI来表示心脏容量负荷比CVP更为准确和可靠。4、全部367组数据,CVP与EVLWI无明显相关性。进一步分组后,当CVP<8mmHg时,CVP与EVLWI呈较弱线性相关性。而当8mmHg≤CVP≤12mmHg、CVP>12mmHg时,均显示在该范围内CVP与EVLWI无明显相关性。CVP不能准确反映肺水肿的有无及程度。5、比较367组数据CVP与氧合指数之间的关系,发现CVP与氧合指数呈较弱的负性相关性。再进一步分层,当UP<8mmHg时,两者呈较弱负性相关,而当8mmHg≤CVP<12mmHg及CVP>12mmHg时,两者均无线性相关性。6、EVLWI和氧合指数之间存在明显负相关,尤其当EVLWI>7ml/kg时,两者相关性更明显,进一步提示EVLWI可能是影响氧合的重要因素。可见,对严重脓毒症和脓毒性休克患者,当EVLWI≤7ml/kg,不能依赖于降低EVLWI来改善氧合,而更应综合考虑影响氧合的各种因素；而当EVLWI>7ml/kg时,则可以通过降低EVLWI来部分改善氧合。综上所述,在感染中毒性休克患者的液体复苏中,尤其是休克晚期伴有毛细血管高通透时,既要保证有效的循环血容量又要避免组织水肿的发生,准确、敏感的血流动力学监测起着重要作用,有助于临床医生做出是否需要输液或停止输液的判断。PiCCO监测技术不受机械通气影响,监测心输出量不受EVLWI影响,可作为机械通气患者较精确的心脏前负荷的评估指标,能提供较全面的血流动力学参数,帮助细致了解感染中毒性休克患者有效循环血容量及肺水肿情况。CVP既不能反映心脏前负荷,也不能反映肺水肿的程度,不适合作为指导液体复苏治疗的指标,推荐应用PiCCO监测指导休克患者的液体复苏。