研究背景和目的高血压是慢性非传染性疾病中发病最高的心血管疾病,是脑卒中、冠心病、肾脏疾病的重要病因和危险因素,正成为目前全世界最重要的公共卫生问题。有资料显示全球估计有10亿高血压患者,占死亡的首位；在中国,估计全国高血压患者1.6亿,并以每年约300万的速度递增,已成为世界上高血压危害最严重的国家；余杭区从2008年高血压病例管理数为25682人,到2012年达到72639人,年平均年增长速度为23.11%；高血压患病率从2008年的3.07%,到2012年的8.13%,上升了5.06个百分点,形势十分严峻。随着国内外到高血压的重视,高血压的治疗从无需治疗时代到药物治疗时代,跨跃到如今生活方式综合干预时代,社区管理已成为得到国内外专家的一致认可,而随访模式是社区管理高血压的重要一环,随访模式的好坏直接影响到高血压患者血压控制好坏,余杭区在高血压分级管理的基础上,创造了许多新的随访管理模式比如专职社区责任医师上门随访模式、电话随访模式、俱乐部随访模式等,为了了解不同随访模式对高血压患者知晓率、行为改变率、健康指标改变等方面的影响,评价不同随访模式的效果及影响因素,为进一步规范高血压社区管理,探索符合余杭区实际的随访管理模式提供理论依据。材料与方法采用分阶段整群随机抽样的方法,首先将东湖街道、黄湖镇的高血压俱乐部成员作为调查对象,其次将百丈镇专职医生上门随访患者作为调查对象,最后其它镇、街道随机各抽取一个自然村或社区,然后再在该自然村或社区按随机抽样方法抽取100人,不到100人的村或社区,调查全部高血压患者；调查问卷采用经培训的专业人员面对面的调查方式开展。资料分析用excel2003汇总,spss19.0进行统计分析。结果不同随访模式与患者的性别、高血压治疗与否无关,与其他因素均有统计学差异。2187名高血压患者平均年龄65.23±10.19岁,经两两比较得出医生上门、病人到门诊这两种随访模式与年龄构成有差异,65岁以上的老人更倾向于医生上门的随访模式；小学文化程度及以上的患者对于随访模式没有显著性差异,但文化程度为文盲的患者有统计学差异,最不倾向选择电话随访；职业为干部类选择具有倾向性,总体来说更喜欢集体式的随访模式,不太喜欢单独式的随访模式,尤其不倾向于医生上门的随访模式；职业为农林牧渔水利类的患者,更倾向于俱乐部形式；集体式模式中医生上门+定期集中随访模式的知识知晓率最高,电话、电话+病人上门诊随访模式知识知晓率最低；血压控制率最高的(65.48%)是医生上门+病人到门诊的模式,依从性也最高,达88.24%,其次是病人到门诊+定期集中的模式,依从性是76.79%,医生上门+定期集中模式的患者依从性最低,而且与其他模式均有统计学差异；单独式随访模式的血压控制率比集体式的要高,含有医生上门随访的患者控制率比不含医生上门随访的患者要高；从主要的随访模式来看电话随访的行为改变率最高,达67.15%,从不同的随访模式来分析,单独式的随访模式的行为改变要高于集体式的行为改变；医生上门+病人主动到门诊的随访模式心理受影响程度最小,单独式的随访模式的患者心理受影响程度小于集体式随访的患者。根据Logistic回归分析得出,患者的职业、体质指数BMI、接受治疗、熟悉自己的社区责任医师、规律的测压周期、自我评分、单独式随访模式等为血压控制的保护因素；患者的文化教育程度、职业、高血压知识知晓率、平时工作方式、服药依从性、自我健康评分、血压控制与否会影响患者对随访模式的选择。结论余杭区目前的高血压社区随访模式适合实际,无论是依从性、知识知晓率、血压控制率、治疗率均比较高；总体来讲单独式随访模式优于集体式随访模式,但在健康知识宣传方面,集体式更占优势；每种随访模式都有自己有优缺点,需要结合卫生资源的实际和患者的个性特征或者根据管理的不同阶段来选择更有效、更经济的随访模式。