基本医疗保险中道德风险的控制研究

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本文从“道德风险”的视角出发,探讨了目前基本医疗保险运行中的风险控制策略。基本医疗保险运行中的道德风险是一个无法回避的问题,不仅是我国医疗保险事业发展所面临的一个重要风险,而且还是一个世界性的难题。道德风险使医疗费用快速不合理地增长,医疗资源被过度消耗,给社会造成了极大的浪费。本文对我国基本医疗保险中利益主体(参保个人、医疗服务提供方)道德风险表现形式进行了描述,并系统分析了基本医疗保险中道德风险产生的原因主要是:参保个人忽视预防及过度追求私利、医疗机构对医疗服务的垄断性和追求自身利益最大化的动机、医疗市场的特殊性、第三方付费的医疗保险模式、基本医疗保险覆盖范围窄等。最后,本文提出了必须对上述各方进行制度创新才能对其实现有效控制。这包括对参保个人道德风险的控制策略,如建立医疗服务成本分担机制、设立等待期条款、无赔款优待措施、提高参保覆盖率等;对医疗提供方道德风险的控制策略,如实行医药分开、对医疗设备和器械检查的过度供给采取限制性措施、对处方药进行规定和管制、改变目前的按医疗服务项目付费的医疗保险费用支付方式等。另外,还需对基本医疗保险外围配套体制进行改革或建设,从而实现对道德风险的控制,包括改革现行的医疗卫生服务体制;推进道德体系的建设,如建立诚信体系的征信制度等;对我国基本医疗保险管理机构应进行制度创新,如设置相关参数,提高管理机构监督水平、加快医保专业人才的培养等。
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