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一、单核细胞表面HLA-DR判定脓毒症患者免疫状态的可行性研究【目的】验证CD14~+单核细胞表面人类白细胞抗原-DR（HLA-DR）的表达判定脓毒症患者免疫状态的可行性。【方法】1.纳入2011年1月～2011年12月收住第二军医大学附属长海医院加强治疗病房（ICU）并符合脓毒症诊断标准的患者37例(脓毒症组)，选取10例健康成人自愿者作为正常对照（正常对照组）；脓毒症患者按28天生存与否分为存活组和死亡组。2.采集脓毒症患者外周血，采血时间为入ICU并确诊脓毒症24h内。3.采集脓毒症患者病史、诊疗情况、生命体征和临床检验（血常规、动脉血气分析、血液生化分析、病原学报告）结果等临床资料，记录患者APACHEⅡ评分、SOFA评分、MODS评分，评价患者的病情严重程度。4.流式细胞术（FCM）检测脓毒症患者和健康成人外周血各类免疫细胞计数和单核细胞上HLA-DR的表达水平。5.分析HLA-DR表达与免疫细胞计数和病情严重程度的相关性。6.比较存活组和死亡组脓毒症患者HLA-DR的表达和病情严重程度。7.比较CD14~+单核细胞上HLA-DR表达大于30%和小于等于30%患者的病死率，验证CD14~+单核细胞上HLA-DR表达水平小于等于30%作为脓毒症免疫抑制标准的可行性。8.所得数据予以统计处理，计量资料以x±SD表示，计数资料采用Fisher确切概率法统计，计量资料采用独立样本的t检验（两组）或单因素方差分析（三组）；Spearman法分析参数之间的相关性。应用SPSS18.0和GraphPrism5统计软件分析处理。【结果】1.共纳入37例脓毒症患者，男性27例，女性10例，年龄62.9±15.5岁，病死率43.24%（16/37例）；APECHEⅡ评分、SOFA评分、MODS评分分别为17±1.1分、7.8±4.3分、5.7±3.7分。2.脓毒症患者CD14~+单核细胞上HLA-DR表达水平为51.6%±25%，显著低于健康成人（90.7%±7.4%，P<0.01）；与健康成人相比，脓毒症患者外周血总淋巴细胞、CD4~+T细胞、CD8+T细胞和单核细胞计数均显著降低（P均<0.01），而白细胞数升高（P<0.05）。3.脓毒症患者CD14~+单核细胞上HLA-DR表达与APECHEⅡ评分、SOFA评分、MODS评分均呈负相关（P均<0.01）；与总淋巴细胞，CD4~+T细胞、CD8+T细胞和CD14~+单核细胞计数均呈正相关（P均<0.01），而与白细胞计数无明显相关性（P>0.05）。4.死亡组患者HLA-DR的表达水平显著低于存活组患者（P<0.01），而APACHEⅡ评分、SOFA评分和MODS评分均显著高于存活组患者(P均<0.01）。5.HLA-DR表达小于等于30%患者的病死率显著高于HLA-DR表达大于30%患者的病死率(P<0.01)。【结论】1.脓毒症患者CD14~+单核细胞表面HLA-DR表达下调。2.HLA-DR表达水平能够反映脓毒症患者免疫状况和病情严重程度。3.以CD14~+单核细胞表面HLA-DR表达小于等于30%为阈值可判定脓毒症患者存在免疫抑制。二、不同免疫状态脓毒症患者共刺激分子的表达【目的】检测不同免疫状态下脓毒症患者共刺激分子的表达，探讨其与患者病情严重程度的相关性及其预测脓毒症患者预后的价值。【方法】1.研究对象为第一部分的37例脓毒症患者和10例健康成人，并以CD14~+单核细胞表面HLA-DR表达等于30%为界值分为免疫抑制组（IS组，HLA-DR表达小于等于30%）和非免疫抑制组（non-IS组，HLA-DR表达大于30%）；脓毒症患者以28天生存与否分为存活组和死亡组。2.比较IS组和non-IS组患者病死率、APACHEⅡ评分、SOFA评分和MODS评分。3.FCM检测脓毒症患者和健康成人外周血正性共刺激分子CD28/CD80(CD86)与CD40/CD40L以及负性共刺激分子PD-1/PD-L1的表达，并比较脓毒症患者和健康成人以及IS组和non-IS组患者共刺激分子表达的差异。4.分析共刺激分子表达与单核细胞表面HLA-DR表达和病情严重程度的相关性。5.比较存活组和死亡组患者共刺激分子的表达差异，筛选出可用于预测脓毒症患者预后的共刺激分子。6.采用受试者特征曲线(ROC)分析比较HLA-DR和共刺激分子预测预后的曲线下面积(AUC)，从而比较HLA-DR和共刺激分子对脓毒症患者预后的预测价值。7.所得数据予以统计处理，计量资料以x±SD表示，计量资料采用独立样本t检验（两组）或单因素方差分析（三组）部分；参数之间的相关性采用Spearman相关分析；ROC曲线比较共刺激分子与HLA-DR预测预后的价值；应用SPSS18.0和GraphPadPrsim5统计软件分析处理。【结果】1.一般资料：免疫抑制组（IS组）患者18例，病死率66.67%（12/18例），非免疫抑制组（non-IS组）患者19例，病死率21.1%（4/19例）；IS组和non-IS组患者CD14~+单核细胞表面HLA-DR表达分别为21.6%±6.7%和68.2%±14.1%；IS组患者的APACHEⅡ评分、SOFA评分和MODS评分均高于non-IS组患者。2.与正常对照组相比，non-IS组和IS组患者共刺激分子CD28/CD80(CD86),CD40/CD40L和PD-1/PD-L1的表达均升高（P均<0.05）；与non-IS组相比，IS组患者正性共刺激分子CD28/CD80(CD86)和CD40/CD40L表达显著降低（P均<0.01），负性共刺激分子PD-1/PD-L1表达显著升高（P均<0.01）。3.CD28/CD80(CD86)和CD40/CD40L的表达与CD14~+单核细胞表面HLA-DR的表达水平呈正相关(P均<0.01)；PD-1/PD-L1的表达与CD14~+单核细胞表面HLA-DR的表达水平呈负相关(P均<0.01)。4.除CD8+T淋巴细胞上PD-1，脓毒症患者其他所有共刺激分子的表达水平与APACHEⅡ评分，SOFA评分和MODS评分均具有相关性（P均<0.05）。5.与存活组相比，死亡组患者CD4~+T细胞上CD28、CD40L和CD14~+单核细胞上CD80、CD40表达均降低（P均<0.05），负性共刺激分子PD-1和PD-L1显著升高（P均<0.01）；CD8+T细胞上CD28、CD40L和CD14~+单核细胞上CD86的表达无明显差异（P>均0.05）。6.ROC曲线下面积显示CD14~+单核细胞表面HLA-DR的曲线下面积最大，而在共刺激分子中，CD40的曲线下面积最大，说明CD14~+单核细胞表面HLA-DR与脓毒症患者的预后最相关，其次为CD40，HLA-DR表达水平越低，或CD40表达水平越低，脓毒症患者的病死率越高。【结论】1.不同免疫状态下脓毒症患者共刺激分子表达有显著差异，正负共刺激分子表达失衡可能是引起脓毒症免疫抑制的重要因素之一。2.CD14~+单核细胞HLA-DR和CD40表达水平对脓毒症患者预后有一定的预见性。