研究背景有研究表明,全球每年多达3亿台手术中,约有60%的患者未能得到有效的镇痛治疗。术后急性疼痛可触发或维持各种病理生理反应,伤害性刺激从外周向中枢的传递可引起神经内分泌应激反应,这种神经内分泌反应同时伴有局部炎性物质(如细胞因子、前列腺素类、百三烯类、肿瘤坏死因子)和全身性介质,增加患者发病率和死亡率。未得到良好治疗的术后疼痛能引发一系列的不良后果;对心血管系统的影响:疼痛刺激可引起体内内源性物质和活性物质的释放,导致交感神经张力增高,引起全身血管收缩而使心率增快,心肌氧耗增加,引起心动过速或心律失常,增加心血管系统并发症发生率;对呼吸系统的影响:在胸腹部手术的病人,控制不佳的术后疼痛会导致患者呼吸变浅或无效呼吸,引发早期缺氧和二氧化碳蓄积,通气功能下降,咳嗽不充分,诱发患者出现排痰困难、肺不张,严重者会导致呼吸功能衰竭:对内分泌系统的影响:引起体内多种激素的释放,打破患者体内代谢平衡,导致水纳瀦留以及血糖、游离脂肪酸、酮体和乳酸水平升高,出现高分解代谢状态,表现为代谢与氧耗增加使患者发生负氮平衡;对胃肠道的影响:引起的交感神经系统兴奋,抑制胃肠道蠕动,导致胃肠绞痛、腹胀,延迟患者早期运动功能恢复;对机体免疫机制的影响:引起的应激反应导致机体淋巴细胞减少,免疫功能受抑制,导致患者抵抗力减弱;对凝血系统的影响:使机体处与高凝状态,易诱发血栓形成和心脑血管意外。胸外科手术术后疼痛是目前临床上最严重的疼痛之一,影响因素复杂。如果不能进行有效治疗,不仅会影响患者的恢复速度,而且会转化为慢性疼痛,影响患者术后长期生活质量。因此,研究胸外科患者术后理想的镇痛模式具有重要的临床意义。笔者随访收集了云南省肿瘤医院100例行单孔胸腔镜肺叶切除的患者术后镇痛治疗情况。所有患者按照以下标准纳入统计:昆明医科大学附属肿瘤医院胸外科行择期行单孔胸腔镜下单个肺叶切除的患者,术前完善相关检查(血常规、凝血、肝肾功、胸部CT、心脏彩超、肺功能),未见明显手术禁忌症。入选标准:1.依据美国ASA评分为Ⅰ-Ⅱ级;2.手术方式均为择期行胸腔镜下单个肺叶切除患者;3.年龄35～60岁;4.能理解疼痛视觉评分及静脉自控镇痛;排除标准:1.体重指数(BMI)>30 kg/m2;2.既往有慢性疼痛病史,长期使用镇痛药物史,术前NRS评分大于3分;3.长期酗酒史、精神疾病史;4.既往有局麻药过敏史的患者;5.术后72h内出现需要再次手术或术后出现严重并发症的患者;6.术中循环波动较大,常规处理后无明显改善者;7.术中改变手术方式或需要输血者;8.术后镇痛效果不满意,自动退出试验;按照上述标准,最终纳入93例研究病例。所有患者均由同一名麻醉医师进行麻醉,采用静吸复合麻醉,使用相同的镇痛方法,术后连接静脉自控镇痛。镇痛本配方为:舒芬太尼150ug+地佐辛15mg+昂丹司琼8mg+生理盐水,共150ml,持续注入量为2ml/h,自控追加注入量为2ml,锁定时间为30min,静脉镇痛本能维持48h。由同—名医师进行术后随访,观察患者术后3h、6h、12h、24h、48h的NRS评分,当NRS评分大于三分时给予补救镇痛(给予吗啡注射液)。并记录每位患者第一次给予补救镇痛药物的时间和术后48小时内给予吗啡注射液的总剂量。术后3小时NRS评分2.71±0.457,术后6小时NRS评分3.40±0.671,术后12小时NRS评分3.64±0.587,术后24小时NRS评分2.63±0.760,术后48小时NRS评分2.37±0.484。术后患者第一次给予补救镇痛药的时间为11.27±7.082h。术后患者追加的镇痛药物的总量13.17±2.418mg。有5名患者术后在病房出现低氧血症,排痰困难,需行纤支镜辅助吸痰,发生率为5.7%。共有51名患者发生了术后恶心呕吐,发生率为54.8%。通过以上数据发现,术后3h,93名患者的疼痛控制在轻度范围内,但是在术后6h、12h部分患者的疼痛达到中度疼痛,导致这一现象的原因主要是术后追加的小剂量舒芬太尼能在短时间内加强术后的镇痛效果,联合静脉镇痛泵能在术后3小时内为病人提供良好的镇痛治疗,当舒芬太尼代谢完后,单一的全身静脉镇痛不足以为胸外科术后的患者提供足够的镇痛治疗,因此在6h、12h部分患者的疼痛程度达到中度范围。有5名患者术后在病房里出现低氧血症,排痰困难,需行纤支镜辅助吸痰。考虑是因为术后疼痛治疗效果不佳,患者不敢充分呼吸,呼吸变浅或无效呼吸,引起排痰困难、咳嗽不充分,导致肺部张、低氧血症。随访发现93名患者中超过半数出现了术后恶心呕吐。排除PONV患者的相关的独立因素,PONV麻醉的相关因素有:(1)术前、术中或术后阿片类药物的使用;(一项对5年内1264例使用了不含阿片类药物的镇静技术在局部麻醉下行各种门诊手术患者的回顾性研究表明,仅有7例发生恶心呕吐,21例患者术后需要止吐药物)(2)麻醉、手术持续时间,长时间、创伤大的手术PONV的发生率高;(3)手术相关因素:腹腔镜胆囊切除术、子宫切除术儿童斜视手术是PONV的高危因素。由于阿片类药物是治疗中、重度疼痛的基石并且无器官毒性,因此目前我院胸外科术后镇痛还是以阿片类药物为主,所以患者对阿片类镇痛药物需求量较大,这也导致了患者术后恶心呕吐等不良反应发生率较高,随访结果也印证了这一理论。虽然PONV一般具有自限性,不需要进行特殊处理。但是严重的恶心呕吐也会导致严重的并发症,如误吸、切口裂开、皮下气肿等,并且会减慢病人恢复速度,延长住院时间。通过上述数据发现我院胸外科术后的镇痛方案并不理想。部分患者的术后镇痛效果较差,并且超过半数的患者出现术后恶心呕吐等副反应,不仅会影响患者恢复速度,而且会诱发慢性疼痛,严重影响患者的长期生活质量。因此,笔者设想能否找到一个更加合理的镇痛方案,不仅能为胸外科术后患者提供良好的镇痛效果,并且可以减少恶心呕吐等并发症的发生率。[目 的]探讨胸腔镜术后镇痛方案的优化[方 法]选择90例于2017年6月至2018年6月在昆明医科大学附属肿瘤医院胸外科行择期行单孔胸腔镜下单个肺叶切除的患者。随机分为静脉自控镇痛组(以下简称静脉组)、单次肋间神经阻滞组(以下简称肋间组)及单次肋间神经阻滞+静脉自控镇痛+胸腔引流管局部麻醉(以下简称联合组),每组30名患者。三组病人均采用单孔胸腔镜手术,均给予静吸复合麻醉、双腔支气管插管。肋间组在关胸前,在每一切口上一肋间和切口下一肋间行肋间神经阻滞,每一肋间使用0.45%的罗卡哌因10ml;静脉组做相同的处理,并且给予静脉自控镇痛泵;联合组做相同的处理,在放置胸腔引流管附近区域给予0.45%的罗哌卡因10ml局部麻醉,并且给予静脉自控镇痛泵。记录患者术后3h、6h、12h、24h、24h、48h的NRS评分;记录患者术后镇痛泵的按压次数;当NRS评分大于三分时给予补救镇痛,给予吗啡注射液;并记录每位患者第一次给予补救镇痛药物的时间和术后48小时内给予吗啡注射液的总剂量。记录患者术后3h、6h、12h、24h、48h的平均动脉压(MAP)和心率(HR)。记录患者术后24h内恶心呕吐情况;记录患者术后引流管的拔管天数及总引流量;记录患者术后出现低spo2、排痰困难,需行纤支镜辅助吸痰的情况。[结 果]1.1 一般资料及术中资料结果三组患者的一般资料(年龄、体重、身高、ASA分级)无统计学差异。(P>0.05)2.1疼痛评分术后3h,联合组的NRS评分与肋间组和静脉组比较,差异有统计学意义(P<0.05);肋间组与静脉组比较,差异无统计学意义(P>0.05);在术后6h、12h,肋间组的NRS评分与静脉组、联合组比较,差异有统计学意义(P<0.05):静脉组和联合组比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后24h、48h,肋间组的NRS评分与静脉组和联合组比较差异有统计学意义(P<0.05),静脉组和联合组之间NRS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。2.2术后第一次给予补救镇痛药的时间相较于肋间组,静脉组、联合组第一次给予吗啡的时间明显延长,联合组更显著(P<0.05)。相较于静脉组,联合组第一次给予吗啡的时间延长,但差异无统计学意义(P>0.05)。2.3术后给予补救镇痛药的总量相较于肋间组,静脉组、联合组消耗的补救镇痛药明显减少(P<0.05),静脉组、联合组之间消耗的镇痛药无明显差异(P>0.05)。肋间组消耗的补救镇痛药明显增多(P<0.05)。3.1术后镇痛泵按压次数术后3h内,三组患者镇痛泵按压次数比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后3～6h,6～12h,12～24h,肋间组镇痛泵按压次数显著增加(P<0.05);静脉组和联合组比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后24～48h,三组患者镇痛泵按压次数比较,差异无统计学意义(P>0.05)。4.1 MAP和心率术后3h,三组患者的MAP和HR比较差异无统计学意义(P>0.05);在术后6h,12h,24h,静脉组、联合组的MAP和HR均明显低于肋间组(P<0.05);静脉组、联合组的MAP和HR比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后48h,三组患者的MAP和HR比较差异无统计学意义(P>0.05)。5.1术后24h内恶心呕吐情况术后24h内,肋间组恶心呕吐发生率最低,显著低于其余两组(P<0.05)。静脉组和联合组恶心呕吐的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。6.1患者术后引流管的拔管天数及总引流量三组患者术后总引流量对比,差异无统计学意义(P>0.05);三组患者引流管拔管天数对比,肋间组较静脉组和联合组明显延长(P<0.05);静脉组和联合组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。7.1患者术后出现低spo2、排痰困难、需行纤支镜辅助吸痰情况三组患者中,肋间组发生了 2例低spo2、排痰困难、行纤支镜辅助吸痰的病人;静脉组和联合组术后均未出现低spo2、排痰困难、需辅助吸痰的情况。[结 论]本次研究提示,胸外科术后使用0.45%的罗哌卡因行肋间神经阻滞是一种有效的方法,短时间内镇痛效果良好,相较于使用阿片类药物全身静脉镇痛的病人,能明显减少术后恶心呕吐的发生率,但有效镇痛难以维持较长时间,单独使用并不能提供满意的镇痛治疗。全身静脉镇痛联合区域阻滞麻醉在胸腔镜术后的镇痛效果上具有优势,与单一肋间神经阻滞相比,镇痛效果更充分;与单一的PCIA镇痛相比,可以提供等效或更加优质的镇痛效果,并且可以减少阿片类药物的用量,减少不良事件的发生率。采用简单、安全的区域阻滞麻醉联合全身静脉镇痛的多模式镇痛是一种有效可行的方法,为进一步优化胸腔镜术后镇痛提供思路。