[目的]胰腺导管腺癌(Pancreatic duct adenocarcinoma,PDAC)是预后极差的肿瘤。精确评估胰腺导管腺癌的预后对胰腺导管腺癌的综合治疗,提高胰腺导管腺癌的长期生存率具有重要意义,但目前临床上缺乏能准确全面评估胰腺导管腺癌预后的因子。肿瘤负荷被认为是肿瘤最重要的预后预因子之一,而18F-FDG PET/CT是测量肿瘤负荷的重要方法。本研究旨在分析影响胰腺癌预后的相关因素,同时通过术前18F-FDG PET/CT测量胰腺导管癌肿瘤负荷,寻找更精确评估胰腺导管腺癌肿瘤负荷的方法,并分析其对预测胰腺导管癌患者术后预后的价值。[材料与方法]1、病例资料选取2008年1月至2015年10月间在本院行18F-FDG PET/CT全身肿瘤扫描并行根治性切除手术的胰腺癌患者。入选标准:(1)患者均行胰腺癌根治术,且术后病理证实为胰腺导管腺癌;(2)患者手术前均行全身18F-FDGPET/CT肿瘤扫描,且行18F-FDG PET/CT检查前未接受任何抗肿瘤治疗;(3)患者临床资料完整及随访资料完整。(4)18F-FDG PET/CT检查与根治性手术切术时间相隔在10天以内。排除标准:(1)无法行根治性手术者;(2)患者围手术期死亡者;(3)术后病理证实为非R0切除者(镜下或肉眼可见切缘癌细胞);(4)术后由于非胰腺癌肿瘤相关性原因致死者。最终共48例病例符合以上标准。2、显像仪器、显像剂及图像处理软件PET/CT 仪:Somatom Sensation Biography 16HR+型 PET/CT 仪(SIEMENS,Germany)回旋加速器:RDS1111 医用回旋加速器(Crystal Technology&Industries,America)显示剂:18F-2-脱氧葡萄糖(18F-PDG),由本院直线加速器室RDS1111医用回旋加速器合成,放化纯度大于98%,PH7.0,经严格检测无菌、无热源。图像处理软件:PET/CTPACS图像存储系统,RT-image图像处理软件(基于ENVI5.0+IDL8.2 应用平台,由 Stanford University 提供,Version2.4.40)。3、方法3.1病例收集及随访回顾性收集统计患者可能影响胰腺癌预后的一般临床病理研究因素,包括:年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤大小、术前CA19-9、淋巴结转移情况(NO,N1)、pTNM分期(采用美国癌症联合会AJCC制定的第7版胰腺癌TNM分期标准)、术后化疗(有、无)。随访方式包括门诊随访和电话随访,生存时间以患者手术治疗之日为起点,以患者死亡日期或随访截止日期为终点,按月为单位计算,随访截止日期为2015年10月1日。3.2显像方法患者检查前24小时内避免剧烈运动,禁食6小时以上,血糖(微量法)控制<8mmol/l,并在行PET/CT全身扫描前排空膀胱并饮水500毫升以上以充盈上消化道。安静状态下先行定位平扫,再经肘静脉静注18F-PDG(剂量为7.4 MBq/kg体重),注射后,暗光、静卧休息60min,后行3D PET/CT采集(Biograph16,120kev,50mAs)。先行CT扫描,完成CT扫描后受检者体位保持不变,再进行相同范围的PET图像采集。顺序及范围:会阴部→颅底(2分钟/床位)+头部,深呼吸末屏气状态下行胰腺三期增强扫(bolus tracking)+同机序贯胸部(1mm及5mm重建)、腹部(1mm及5mm重建)、盆腔(1mm及5mm重建)、头部(2mm及5mm重建)CT增强扫描。静脉注射18F-FDG 2.5-3小时后行18F-FDG PET/CT延迟显像,采集结束后进行CT图像及PET图像均以DICOM格式存于PET/CT PACS系统。3.3图像分析及PET/CT参数采集将CT图像及PET图像导入RT-image图像处理软件,进行图像组织衰减校正及图像融合。分别得到冠状位、矢状位和横断位的CT图像、PET图像及PET/CT融合图像。结合患者原有临床资料,先对图像行视觉分析,寻找胰腺可疑病灶,在病灶18F-PDG最浓聚区域勾划合适的感兴趣区(region of interest,ROI),由计算机工作站自动计算生成18F-PDG最大标准化摄取值(Maximum standard uptake value SUVmax),再采用50%SUVmax为阈值逐层自动或手动勾画感兴趣区ROI,自动分割图像,确定该层病灶SUV>50%SUVmax所有体素的区域范围,同时计算机自动计算并记录该范围的面积Si、层厚Ti及该范围内肿瘤体积全部体素的平均SUV摄取值SUVmeani,最后的18F-PDG PET/CT肿瘤负荷参数肿瘤代谢体积(Metabolic tumor volume,MTV)、病灶糖酵解总量(Total lesion glycolysis,TLG)按以下公式计算:MTV=(?)Si×Tt,TLG=(?)Si × Ti × SUVmeanj3.4统计学处理采用IBM SPSS19.0统计软件进行统计分析,分类变量如性别、肿瘤部位、淋巴结转移情况、pTNM分期、术后化疗及连续变量如年龄、肿瘤大小、术前血清CA19-9,SUVmax、MTV、TLG均以二分类变量形式进入统计分析。年龄以60岁为分类界值,术前血清CA19-9、肿瘤大小、SUVmax、MTV、TLG均以中位数为分类界值。通过四格表卡方检验比较MTV、TLG与其他临床病理研究因素的关系。生存分析采用Kaplan-Meier法进行单因素生存率比较,Log-rank检验各研究因素的组间生存率的差异,并应用行COX风险回归模型对各临床病理研究因素与胰腺癌的预后进行单、多因素统计分析,寻找影响胰腺癌预后的独立风险因素,同时计算其相对风险度及其可信区间。以P值<0.05为差异有统计学意义,以95%为相对风险度的可信区间。[结果]1、基本临床资料总共48例患者纳入研究,其中男33例,女15例,年龄35-81岁,平均(61.4± 11.8)岁;肿瘤大小1.0-7.Ocm,平均(3.4±1.4)cm,中位大小3.2cm,胰头癌38例,胰尾癌10例;淋巴结转移(N1)24例,(NO)24例;CA19-9平均(328.1±339)U/ml,中位数 245U/ml;pTNM Ⅰ 期患者 14 例,Ⅱ期 28 例,无 pTNM Ⅲ期及Ⅳ期患者;22例患者接受术后化疗,26例患者术后无化疗,SUVmax平均为 5.3±2.4,中位数为 4.7,MTV 平均(38.4±32.2)cm3,中位数 25cm3,TLG平均 168.0±32.2cm3,中位数 78cm3。2、MTV、TLG与一般临床病理因素的关系年龄以60岁为分组界值,其他连续变量如肿瘤大小、术前CA19-9、SUVmax、MTV及TLG以其中位数为分组界值,分别分为高、低或大、小两组,以二分类变量形式进入统计分析。通过X2检验分析结果显示:MTV与年龄、性别、淋巴结转移、pTNM分期、术前CA19-9、术后化疗、SUVmax无关(P分别为0.77,0.29,1.00,0.75,1.00,0.082,0.83),而与肿瘤大小、肿瘤部位有关(P分别为0.01,0.004)。TLG同样与年龄、性别、淋巴结转移、pTNM分期、术前CA19-9、术后化疗、SUVmax 无关(P 分别为 0.77,0.35,1.00,0.755,1.00,0.082,0.564),而与肿瘤大小、肿瘤部位有关(P分别为0.01,0.033)。同时结果还显示,MTV与TLG呈明显的相关性(P=0.000)。3、生存分析3.1术后基本生存情况全组病例随访时间为3～60个月,截止至随访结束,共有28例患者死亡,比例占58.3%,平均生存时间为19个月,中位生存时间为22个月。3.2 Kaplan-Meier法生存率分析分析结果显示,MTV高组1、2年生存率约分别为60.5%、22.2%,MTV低组1、2年生存率约分别为86.8%、65.4%,两者的生存率差异具有统计学意义(P=0.019)。TLG高组1、2年生存率约分别为59.7%%、29.8%、TLG低组1、2年生存率约分别为90.3%、67.0%,两者的生存率差异具有统计学意义(P=0.001)。分析结果还显示,不同肿瘤大小、pTNM分期、术前CA19-9间的生存率差异有统计学意义(p分别为0.011,0.008,0.009),而性别、年龄、肿瘤部位、淋巴结转移、术前化疗、SUVmax组间的生存率差异无统计学意义(p分别为0.504,0.366,0.782,0.064,0.136,0.145)。3.3 COX单因素回归生存分析分析结果显示,肿瘤大小、pTNM分期、术前CA19-9、MTV、TLG与患者预后密切相关(P分别为0.015,0.013,0.013,0.024,0.003)。而患者的性别、年龄、肿瘤部位、淋巴结转移、术后化疗及SUVmax对患者的预后无影响(P>0.05)。其中MTV及TLG高组的相对危险度(HR)分别是低组的2.477、3.978倍。3.4 COX多因素回归生存分析由于MTV与TLG具有明显的相关性,故分别将MTV、TLG与将COX单因素分析有意义的其他预后因素纳入COX多因素分析。结果显示,调整了其他研究因素后,PET参数中,TLG是影响本组胰腺癌患者预后的独立危险因素(P=0.006),TLG高组的相对危险度(HR)是低组的3.990倍。分析结果还显示,pTNM分期、术前CA19-9水平亦是影响本组胰腺癌患者预后的独立危险因素(p>0.05),而调整其他因素后,MTV及肿瘤大小在多因素预后分析中未显示具有独立影响胰腺癌预后作用(P>0.05)。[结论]术前PET/CT检查对胰腺癌预后具有良好的评估作用,经18F-FDG PET/CT测量的肿瘤负荷指标(MTV和TLG)能够精确地反映肿瘤负荷,可更好地预测胰腺导管腺癌患者生存状况,其中TLG是胰腺导管腺癌患者术后预后的独立危险因素。TLG高者很可能意味着较短的生存时间,对于术前经18F-FDG PET/CT评估的TLG较高的病人,术后应采取更积极的综合治疗措施。