背景与目的：临床上,慢性肝脏疾病长期发展的结果会导致肝硬化,肝硬化程度直接危及到患者的身体健康甚至生命。因此,对肝硬化进行合理有效的评估分析对其治疗有着积极的作用。由于肝脏具有强大的自身代偿功能,当早期肝硬化处于代偿期时可没有任何临床症状而被忽略。随着肝硬化程度的进一步发展和恶化,将会导致小肝癌的形成。研究表明,肝硬化结节成瘤是一个多阶段的复杂过程,从再生结节(regenerative nodule, RN)-低度不典型结节增生(low-grade dysplastic nodule,1-DN)-高度不典型结节增生(high-grade dysplastic nodule, h-DN)-含微癌灶的异常增生结节,最后形成小肝癌。因此小肝癌(Small Hepatocellular Carcinoma, SHCC)的早期发现、对其背景肝肝功能的准确评估及预测,对改善患者的预后有显著地临床意义。临床上小肝癌通常是指单个结节直径<3cm或两个结节直径之和≤3cm的肝癌。本题应用64排螺旋CT研究目的如下：①探讨64排螺旋CT单、双动脉期扫描的优劣势。②正常肝与不同程度肝硬化肝脏灌注参数间差异和联系。③正常肝与不同病理分型小肝癌之间灌注参数间的差异和联系。④不同病理分型小肝癌与其背景肝有无联系。通过以上几方面的研究,以期获得更多、更准确的小肝癌及其背景肝的影像学信息,为临床提供较为客观的参考依据。材料与方法：1.研究对象1.1选择经临床、生化及影像学检查无异常的健康志愿者17例做为对照组。1.2,选择自2008.5～2010.3经64排螺旋CT增强扫描及结合临床可疑为小肝癌73例。行双动脉期(含早、晚)增强扫描的38例,单动脉期的35例。其中背景肝为轻度肝硬化26例,中度肝硬化17例,重度肝硬化11例。经手术病理证实为小肝癌的高分化23例,中分化19例,低分化11例。2.仪器及设备美国GE公司64排lightspeed VCT机；AW4.3工作站；perfusion-3.0灌注软件包的肝脏肿瘤灌注(liver tumor perfusion)软件。3.扫描方法3.1肝脏多期增强扫描方法受检者禁食4～8h,通过肘静脉建立静脉通道,并于扫描前5分钟饮水800～1000ml。采用管电压：120kV；管电流：自动毫安秒；转速：每转0.8s；螺距：0.984：1；层厚：5mm；准直：64×0.625mm。扫描范围为自膈肌水平至肾脏下极,平扫发现脾脏体积明显增大者,增强扫描时应扫描至脾脏下极。受检者取仰卧位,均先行平扫,使用非离子型对比剂(欧乃派克,350mgI/ml)90ml,经肘静脉以4ml/s流率高压注入,采用智能追踪技术(Smart Prep)触发扫描,取腹主动脉为靶血管,监测点位于主动脉膈顶层面,于注射造影剂10s后启动监测系统,当监测阈值达100HU时启动扫描,本研究中有38例采用了双动脉期增强扫描,动脉早期在造影剂注射后20s左右,动脉晚期在动脉早期基础上延迟15s,门脉期再延30s,延迟期再延迟60s进行扫描。35例采用了单动脉期增强扫描,动脉期在监测阈值达150HU时启动扫描,门脉期再延迟30s,延迟期再延迟60s进行扫描。将扫描所得原始数据进行标准重建,重建层厚0.625mm,重建间隔1.2mm,再将重建数据传至工作站(Advantage Windows 4.3, GE Medical Systems),采用多种后处理方法进行图像三维重建。3.2 CT灌注(CT perfusion, CTP)扫描方法禁食4～8小时,空腹,饮水800～1000ml,平卧位,对患者常规采用腹带加压以减少呼吸运动伪影,扫描期间嘱患者平静浅慢小口呼吸,选取肿瘤灌注层面(尽量包括腹主动脉、门静脉主干或其分支最大面积层面),而后经前臂静脉团注非离子型对比剂(碘佛醇320mgI/ml) 45ml,速度4ml/s对选取层面做连续动态增强扫描。根据肝肿瘤灌注协议(liver tumor perfusion),采用轴扫(axial)模式,进行多期同层动态灌注扫描45s。扫描层厚5mm/4i(后重建到10mm/2i),扫描野：Large,电压(Kv)：120KV,电流(mA)：60mA,轴扫得到200层5mm图像。扫描所得图像输入工作站AW4.3(Advantage,Windows 4.3)进行后处理。4.数据处理4.1双动脉期增强扫描后的图像处理图像采集后常规重建肝脏的冠位、矢状位,并对感兴趣病灶采用容积再现(Volume rendering, VR)、最大密度投影(Maximum intensity projection,MIP)、加厚MIP等后处理方法将之重建出来。4.2灌注参数分析及灌注参数的计算将重建后的图像传送到AW4.3工作站,利用GE公司的perfusion-3.0中的去卷积模型肝脏灌注软件进行数据处理。在系列试图上标识腹主动脉和门静脉主干或其分支作为供血动脉和流出静脉,尺寸按2～6个像素放置,以避免部分容积效应。然后进行阈值定义,一般为0～200HU左右,去除周围骨、脂肪、空气等组织的影响。最后进行感兴趣区ROI的选取,获得时间密度-曲线(TDC)及灌注参数：血流量(Blood Flow, BF)、血容量(Blood Volume, BV)、平均通过时间(Mean transit time, MTT)、表面通透性(Permeability Surface,PS)和肝动脉分数(Hepatic Arterial Fraction, HAF)。并根据所得数据计算出肝动脉灌注量(Hepatic arterial perfusion, HAP) HAP=BF×HAF。4.3感兴趣区(ROI)的选择：腹主动脉、门静脉或其分支血管内的ROI尺寸在2～6个像素间,肝实质的ROI要避开大血管,尽量选取实质部分,以免受到容积效应的影响。病灶感兴趣区(ROI)的选取应尽量全面代表病变的实质组织,不应达到靶区边缘,以免受部分容积效应的影响,同时应避开大血管及病灶坏死及囊变区。所有值的测量均在研究期间重复3次,取其平均值。5.病理标本的处理标本切片观察及照相由病理科协助完成。观察HE染色切片,将小肝癌分为高分化、中分化、低分化三组。6.统计方法所有数据均用统计软件包SPSS16.0处理。计量资料用x±s表示,参考值范围采用95%可信区间。三组间比较采用单因素方差分析,方差齐者用LSD法进行均数间多重比较,方差不齐者采用Games-Howell法,以P<0.05代表有统计学差异。结果：1.在38例行双动脉期(早、晚)增强扫描的病例中共发现小肝癌病灶47个,其中早动脉期发现12个病灶呈中度强化,并见细小滋养血管供养病灶。晚动脉期发现30个病灶呈明显强化,在门静脉期及延迟期均呈稍低密度。而在35例行单动脉期增强扫描的病例中共发现病灶39个,其中动脉期发现33个明显强化病灶。2.正常肝与不同程度肝硬化肝脏之间的灌注值存在明显差异,随着肝硬化程度的加重,灌注值BF、BV逐渐变小,而灌注值MTT、HAF、PS、HAP逐渐增大。3.灌注值HAF、HAP在正常肝与轻度、中度、重度肝硬化之间有明显统计学差异,用LSD法对正常组合不同程度肝硬化组灌注值进行两两比较结果显示,灌注值HAF对正常组与中、重度肝硬化,轻度与中、重度肝硬化间；灌注值HAP对重度肝硬化与正常组、轻度肝硬化组之间有统计学差异。55555. PS对高、中分化小肝癌,HAF对高、中与低分化小肝癌,HAP对高、低分化小肝癌间差异有统计学意义。6.本研究发现：随着肝硬化程度的加重,在其基础上发生小肝癌的分化程度越低。结论：1.对小肝癌的早期检出率而言,64排CT双、单动脉期扫描各有优劣势,对小肝癌的检出率无明显差别。2.灌注扫描检查可对肝硬化程度、小肝癌的分化程度做出有效预测及评估。3.肝硬化程度与小肝癌的发展密不可分,肝硬化的程度与小肝癌的分化程度有密切关系。