第一部分 脑出血患者外周血中性粒细胞/淋巴细胞比值与其3个月预后的关系　　背景：　　急性自发性脑出血(spontaneous intracerebral hemorrhage，sICH)是全球范围内极具危害性的疾病之一，尤其在发展中国家其发病率居高位。现有研究证实系统性免疫炎症反应在ICH患者脑组织二次损伤中扮演重要的角色，影响着结局的发展。然而，细胞因子相关的免疫炎症指标在现有的ICH预后预测模型中没有完全得到体现，可能是因为体内细胞因子的网络复杂性削弱了单一细胞因子的预测价值。　　中性粒细胞与淋巴细胞计数比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)是一项比较容易获得且包括固有性和获得性免疫细胞数量变化的免疫学指标，可以持续反映机体的免疫炎症状态。外周血中性粒细胞的数量在脑卒中急性期迅速升高，其穿越受损的血脑屏障（blood brain barrier，BBB），进而向病灶及其周围聚集;通过分泌大量促进炎症反应的一氧化氮合酶(iNOS)和基质金属-9(MMP-9)等细胞因子，参与无菌性炎症级联反应，进一步加重脑水肿和脑组织二次损伤过程。另一方面，脑卒中通过诱导全身免疫抑制状态使外周血淋巴细胞数量减低，以防止免疫炎症的过度活化损伤脑组织。然而，过度的免疫抑制反而会增加感染发生的几率，可能对临床恢复不利。　　现有研究表明，NLR在急性冠脉综合征、缺血性卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤、脓毒症、感染性疾病及肝衰竭等疾病中体现出优越的预测价值。NLR同样可以体现ICH患者急性期的免疫失衡状态，然而其在sICH患者3个月预后的研究价值尚存在争议。　　目的：　　评估sICH患者不同时间点外周血NLR与其3个月预后的关系。　　方法：　　以2017年1月至2018年5月期间，因sICH在郑州大学第一附属医院住院治疗的213例患者为研究对象。根据其3个月的改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)评分将213例sICH患者分别归为预后良好组(mRS0-2)和预后不良组（mRS≥3或者“死亡”）。在卒中症状出现24小时以内通过血常规检查得到白细胞计数，计算得到的中性粒细胞/淋巴细胞记为NLR0。类似地，分别将第1天(n=77)、第3天(n=126)、第7天(n=123)和第14天(n=105)的中性粒细胞/淋巴细胞比值记为NLR1、NLR3、NLR7和NLR14。利用Logistic回归分析研究影响sICH患者3个月预后不良的危险因素。　　结果：　　1、sICH患者在不同时间点检测NLR与3个月预后良好呈负相关关系。　　2、sICH患者发病24小时以内较高的NLR或者较低的淋巴细胞绝对计数是3个月预后不良的危险性因素，对应OR值和95％可信区间分别为1.06(1.003，1.12)、0.41(0.18,0.94)。　　结论：　　在sICH的急性期，较高的NLR或者较低的淋巴细胞绝对计数是3个月预后不良的危险因素。　　第二部分 外周血固有淋巴细胞与脑出血后感染的关系　　背景：　　ICH是脑卒中的严重类型之一，约占其总发病人数的15-33％。其免疫机制研究包括局部脑组织无菌性炎症反应，以及阶段可逆的外周免疫功能抑制状态。ICH患者在固有免疫防御失败的前提下，外周血淋巴细胞持续减少是其并发感染的危险因素之一。　　固有淋巴细胞(innate lymphoid cells，ILCs)是一类缺乏重组抗原受体的淋巴细胞亚群总称。其主要包括3个亚群，分别是在IL-12和IL-18刺激下表达转录因子T-bet并分泌INF-γ的1型ILCs;在TSLP、IL-33和IL-25刺激下表达转录因子GATA3及RORα并分泌IL-13和IL-5的2型ILCs;以及在IL-1β和IL-23刺激下表达转录因子RORγt并分泌IL-22和IL-17A的3型ILCs。ILCs由骨髓原始ILC发育而来，经过血液运输，广泛分布在肠道、皮肤、尿道和肺脏中。　　这些部位是微生物菌群包括共生的细菌、真菌和病毒等广泛定植的粘膜系统。ILCs在这些粘膜系统中参与重塑组织结构、维持粘膜完整以及促进淋巴组织生成过程，发挥着调节固有免疫炎症反应，加强获得性免疫反应的作用。　　现有关于ILCs的研究多集中在肠道、皮肤、尿道和肺脏等粘膜免疫屏障方面。有研究在牛皮癣患者皮肤上检测到部分外周血迁移来源的ILC2和ILC3。　　sICH患者容易并发呼吸系统和泌尿系统感染，ILCs可能发生失调，参与ICH后感染的免疫炎症机制。　　目的：　　检测sICH患者在不同时间点外周血ILCs亚群以及炎症因子包括IL-1β、IL-6和TNF-α的水平，并分析这些因素与ICH后感染的相关性。　　方法：　　共有80例sICH患者符合入组标准。血常规检查分别在发病的第1天完成80例、第7天完成71例、第14天完成59例。选取40例年龄性别匹配的正常人作为对照组。分别用流式细胞术检测ILCs细胞亚群变化;用ELISA检测炎症因子IL-1β、IL-6和TNF-α的浓度。统计各时间点白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、B淋巴细胞和ILCs细胞亚群绝对计数，以及炎症因子浓度变化;利用Spearmans或者Kendalls相关性分析ILCs计数变化与ICH后感染的相关性。　　结果：　　1、与对照组相比，sICH患者发病第1天、第7天和第14天的外周血白细胞计数尤其是中性粒细胞升高，而淋巴细胞计数下降。另外，ILC2和1LC3在ILCs中所占的比例在第1天和第7天时明显下降。　　2、sICH患者IL-1β、IL-6和TNF-α浓度在第1天迅速升高，第7天和第14天有下降趋势，但始终高于对照组。另外，第1天升高的中性粒细胞计数与相应时间点促炎症因子IL-1β（r=0.244，p=0.029*）、1L-6（r=0.280，p=0.012*）和TNF-α（r=0.374，p＜0.001***）浓度分别呈正相关。　　3、淋巴细胞和ILCs计数与ICH后感染呈负相关，而对应时间点的B淋巴细胞计数与其未见明显相关。　　结论：sICH患者急性期炎症反应水平升高;淋巴细胞和ILCs亚群尤其是ILC2和ILC3计数减低明显;淋巴细胞、ILCs计数减低与ICH后感染相关。