【目的】本研究在系统梳理总额预付制发展及其对医疗服务影响效应的基础上,探究总额预付制实施背景下三级公立医院医疗质量是否发生显著变化,进一步分析构建总额预付下的医疗质量影响因素体系,讨论总额预付下三级公立医院医疗质量变化情况和可能原因,有针对性地提出总额预付制度优化策略和医疗质量改进策略。【方法】本研究以武汉市为例,运用文献研究法系统梳理了国内外医保总额预付制度、医院医疗质量评价、总额预付下医疗服务变化情况的研究进展与趋势;采取典型抽样的方法,选取2014~2017年度武汉市总额预付政策范围内中心城区共6家三级公立医院作为研究样本对象,通过开展实地调研,收集样本地区基本信息和医保支付政策制度文件、样本医院基础运行数据和典型病种病历首页数据;通过10名专家参与的专题小组讨论和样本医院基线调查,确定了研究的病种选择范围和质量评价指标;在此基础上,运用Logistic回归和多重线性回归构建风险调整模型,基于样本医院3个典型病种共13979例病案首页数据测算了典型病种的质量指标,利用描述性统计分析、卡方检验、非参数统计检验等方法比较和分析了总额预付下样本医院医疗质量变化情况;进一步运用典型案例分析和内容分析法,深入分析58个关键知情人访谈的有效记录,构建了总额预付下公立医院医疗质量影响因素体系,逐项讨论了影响效应并提出了针对性的策略建议。【结果】1.样本地区总额预付制度分析结果样本地区的医保支付方式改革历经2001~2013年的定额支付和2014至今的总额支付两大阶段,2015年是总额预付的过渡时期,自2016年起,落实“年度总额预算,按月预付,过程监管,指标考核,年终清算”的总额预付制度。目前样本地区的总额预付制度借鉴了分类支付的思想,施行超支分摊,医保考核监管兼顾原则性和灵活性,有一定的成效,但仍存在额度核定和分配比例固化、结算回款滞后、报销范围覆盖过广等问题,推诿患者与减少医保患者服务利用的现象时有发生。2.总额预付下样本医院医疗质量变化分析结果样本医院层面,死亡率、医疗纠纷发生数均在2015年稍有上升,随后回降;部分医院的院内感染率波动较大;平均住院天数呈持续下降趋势。典型病种层面,经过风险调整排除患者混杂因素后进行比较分析,急性心肌梗死患者的住院死亡率整体呈下降趋势,2017年与2014年相比下降了2.86%(P<0.001);髋关节置换术的手术并发症发生率总体也逐渐下降,2017年比2014年下降0.48%(P<0.001);肺炎的住院患者死亡率则逐年上升,2017年比2014年上升了0.40%(P<0.001);典型病种的患者住院天数均呈现较稳定的下降趋势。样本医院横向比较结果显示,患者住院死亡率和手术并发症发生率O/E比值变化均出现“两极分化”现象,不同医院的病种质量水平差异变大;而患者实际住院天数O/E比值逐渐“趋同”,都接近平均水平。3.总额预付下公立医院医疗质量影响因素分析结果选取在总额预付下医疗质量综合表现较优的样本医院A,以及总体质量水平相对下降的样本医院E进行典型案例分析,采用内容分析法对关键知情人访谈的58份记录资料进行整理分析,构建总额预付下公立医院医疗质量影响因素体系。影响因素主要有保方、医方、患方、其他4个方面,8个二级维度,24个三级条目,关键频次分析得到排序前六位的影响因素分别是:医方其他内部因素维度的“诊疗技术水平”(50,86.21%),医疗质量控制维度的“医疗质量监管力度”(50,86.21%)、“医疗质量安全核心制度执行情况”(49,84.48%)、“临床路径或单病种质量管理实施情况”(48,82.76%),医方医院战略决策维度的“总额预付下医院领导者态度和决策”(37,63.79%),保方医保监管维度的“医保考核监管标准”(34,58.62%)。【结论】1.总额预付下三级公立医院医疗质量变化样本地区医保改革进程的相对滞后与复杂多变的医疗卫生市场之间存在矛盾,总额预付制的刚性限额与三级公立医院扩张发展的需求之间存在矛盾。总额预付实施背景下,样本医院的医疗质量变化较为显著,且不同病种、不同医院的质量变化情况不同。医保支付方式改革开始的2015年,样本医院可能还未适应新的形势,医疗服务提供质量出现了短期的下降,后逐步提升,医疗质量整体向好;病种层面,肺炎患者住院死亡率的整体上升表明样本医院确实存在一定的质量缺陷;医院之间“两极分化”的质量水平变化和综合发展情况与样本地区现行总额预付制度存在的不合理性有关。2.总额预付下三级公立医院医疗质量影响因素总额预付背景下,对医疗质量影响最直接的还是医方决策与管理,谋求费用控制与医院发展的“平衡型决策”可能是样本地区三级公立医院的共同趋势;随着总额预付制度的全面推广和医保支付方式改革的逐步深化,临床路径对医疗成本和医疗质量“双控”的优势日益凸显,可能是未来公立医院提质控费的突破口之一;医院对科室或医师的控费要求将通过干预医师行为影响医疗质量,医师在选取治疗方案时,“最优”与“最省”存在权衡效应。医保监管在很大程度上起到了规范医疗行为的作用,减少了不合理诊疗行为,促进了诊疗质量;同时,许多设置不完全合理或陷阱式的监管标准容易让医师养成“能省则省”的诊疗习惯,一些医疗质量风险随之产生;样本地区医保总额预付制在额度核算、分配、考核等方面尚不完善,对定点医院的引导作用存在一定偏差。3.总额预付下医疗质量改进策略保方可以通过科学测算和调整总额指标、统筹协商分配总额额度、规范医疗费用结算和支付、探索适应区域医疗环境的混合支付模式、切实履行医保监管职能等措施完善总额预付政策制度,规避总额预付下的质量风险;医方可以通过加强支付制度宣教和培训、构建适应支付制度和医院发展的管理机制、严格控制医疗质量、合理控制医疗费用、保障信息平台支撑等方式优化医院内部管理,促进总额预付下医疗质量的提升。