论文部分内容阅读
研究背景颅内大动脉狭窄是缺血性脑卒中的重要危险因素。临床研究数据显示,约8～10%脑缺血性卒中是由颅内大动脉粥样硬化性狭窄所致,在亚洲这个比例更高;颅内大动脉粥样硬化性狭窄的患者一年内狭窄血管供血范围的缺血性脑卒中风险为11%。在症状性颅内大动脉粥样硬化性狭窄的患者中,卒中风险可能因动脉狭窄程度的不同而不同,颅内大动脉狭窄程度超过50%是卒中进展及卒中后30天内再次卒中的独立危险因素;狭窄程度≥70%者继发其供血范围内缺血性脑卒中的风险最高。颅内大动脉粥样硬化性狭窄引起脑梗死的可能机制包括:血栓形成堵塞穿支动脉而导致分支动脉闭塞,可以引起“腔隙样梗死”;不稳定斑块破裂,斑块内出血或斑块的生长导致狭窄部位血栓形成导致较大面积脑梗死;狭窄部位血栓栓子脱落造成远端小动脉栓塞(动脉-动脉栓塞)是皮层梗死的主要原因;血流动力学改变所致的低灌注以及微栓塞与低灌注的共同作用都可能导致交界区梗死;狭窄部位直接闭塞穿支血管。药物治疗对颅内大动脉粥样硬化性狭窄的治疗效果不理想。国外大型前瞻性、多中心、临床随机对照研究WASID研究结果证明,目前临床应用的抗血小板聚集及抗凝等抗栓药物治疗对于狭窄程度≥50%的颅内大动脉狭窄无效,不能降低其发生缺血性卒中的风险。随着影像及材料技术的发展,经皮腔内血管成形支架置入术(PTAS)现已广泛应用于症状性颅内大动脉粥样硬化性狭窄的治疗。近年来大量临床实践及研究证明,对于症状性颅内大动脉狭窄患者,颅内动脉血管成形支架置入术是一种技术成熟、临床疗效肯定的治疗方法,能够显著降低症状性颅内动脉狭窄者长期内脑卒中率和死亡率。动脉粥样硬化性病变伴随血管内皮细胞受损以及一系列凝血-纤溶系统功能紊乱。大量临床研究证明,颅内动脉粥样硬化性脑梗死患者血液中内皮损伤指标如血管性血友病因子(vWF)、纤溶指标如组织型纤溶酶原激活物(tPA)及其主要抑制物组织纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)含量均存在异常。这些血液学指标的含量异常与动脉粥样性狭窄程度、缺血性脑卒中的发生及预后相关。相关血液学指标检测可为动脉粥样硬化性脑梗死高危人群的卒中预防及不同治疗方法的疗效评价提供简便、快捷的手段。第一部分:动脉粥样硬化性脑梗死患者颅内大动脉狭窄程度与血浆tPA、PAI-1及vWF水平的相关性研究目的:初步探索动脉粥样硬化性脑梗死患者血浆tPA、PAI-1及vWF水平与患者颅内动脉狭窄程度之间的关系。方法:南方医科大学珠江医院神经内科2008年2月至11月连续收治的急性动脉粥样硬化性脑梗死患者96例为病例组,入组患者均经全脑血管造影术(DSA)证实血管狭窄程度≥50%,并按照血管狭窄是否≥70%分为重度狭窄(n=45)和非重度狭窄(n=51)两个亚组;同期健康体检者98例为对照组。以双抗夹心酶联免疫吸附法检测每个研究对象的血浆tPA、PAI-1及vWF水平。结果:病例组与对照组性别、年龄、血型等一般情况对比无显著性差异,病例组中长期吸烟、长期饮酒、高血压及糖尿病、血脂异常者比例显著高于对照组;而两亚组间上述基线条件均衡,差异均无显著性。组间血浆tPA、PAI-1、vWF水平对比,病例组血浆tPA、PAI-1、vWF水平均显著高于对照组(p=0.000):两亚组间相比,重度狭窄亚组血浆tPA、PAI-1水平均高于非重度狭窄亚组,但差异均无显著性;重度狭窄组血浆vWF水平显著高于非重度狭窄亚组(P=0.000)。结论:动脉粥样硬化性脑梗死患者血浆tPA、PAI-1、vWF水平均显著高于健康人群;颅内大动脉重度狭窄者血浆vWF水平显著高于非重度狭窄者。血浆tPA、PAI-1、vWF水平可以作为颅内动脉粥样硬化患者血液学监测指标,用于预测颅内大动脉粥样狭窄严重程度及脑梗死的发生风险。第二部分动脉粥样硬化性脑梗死患者介入治疗与单纯药物治疗后血浆tPA、PAI-1及vWF水平变化的对比观察目的:初步探索PTA S联合药物抗栓治疗对急性动脉粥样硬化性脑梗死患者血液纤溶系统及血管内皮的影响。方法:南方医科大学珠江医院神经内科于2008年2月至11月连续收治的急性动脉粥样硬化性脑梗死患者96例为病例组,同期健康体检者98例为对照组。病例组按治疗方法不同又分为支架/PTAS(n=38)、阿司匹林/ASP(n=36)和低分子肝素/LMH(n=22)三个亚组。以双抗夹心酶联免疫吸附法检测每例研究对象治疗前后血浆tPA、PAI-1及vWF水平。结果:病例组血浆tPA、PAI-1和vWF抗原水平均显著高于对照组(P=0.000);治疗前三亚组间血浆tPA、PAI-1和vWF水平无显著性差异;治疗后PTAS亚组与ASP、LMH亚组相比,血浆tPA浓度显著高于后两者(P=0.000,0.001),血浆PAI—1浓度显著低于后两者(P=0.047,0.008);血浆vWF含量著高于后两亚组(P=0.000);以治疗前后血浆tPA、PAI—1和vWF水平变化量进行亚组间比较,PTAS亚组与ASP、LMH亚组相比均有显著性差异(P=0.000)。结论:对颅内动脉粥样性狭窄的脑梗死患者采用血管内支架置入术并联合药物抗栓治疗较单纯药物抗栓治疗更有利于提高脑梗死患者急性期内纤溶状态,有利于预防血栓形成或动脉-动脉栓塞造成再次缺血性脑卒中;同时,目前颅内动脉支架置入术仍对血管内皮损伤较重,这可能是术后支架处血栓形成、高灌注综合征等并发症出现的重要原因。统计分析:数据以SPSS13.0软件包处理。定量资料以((?)±s)表示,定性资料以百分比表示。率的比较采用χ~2检验,病例组和对照组及两狭窄亚组间三抗原水平对比采用独立样本t检验;三亚组间定量资料以单向方差分析进行比较;以Pearson相关分析t—PA和PAI—1的相关关系。检验均为双侧检验,以P＜0.05为差异有显著性。